至：????????????????????????????? （安裝單位）

工程名稱：???????????????????????????????????????????????????? ；

安裝樓號：???????????? ?，從?????? 層：□提升，□下降至??????? 層，

本次提升/下降為第??? 次。

根據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》及相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的管理規(guī)定，已在本次□提升，□下降前按附錄表的要求進(jìn)行了檢查，檢查結(jié)果合格，具備提升或下降條件，現(xiàn)同意并準(zhǔn)予□提升，□下降。

提升/下降時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和安全技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行操作，不得超越樓層提升或下降。提升/下降過程中必須指定專人觀察和檢查各受力點(diǎn)和導(dǎo)輪有無卡阻現(xiàn)象，遇有卡阻或受力點(diǎn)變形開裂等異常情況立即停止作業(yè)，撤離相關(guān)人員，并立即向我單位項(xiàng)目部匯報。

特下此令。

?

施工（總承包）單位項(xiàng)目安全員（簽字）：?????????????????

施工（總承包）單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：????????????????? （加蓋執(zhí)業(yè)印章）

?????????????????????????? 簽發(fā)日期：

?

?

安裝單位現(xiàn)場簽收人（簽字）：

簽收日期：

?

說明：本提升/下降令一式三份，施工、監(jiān)理、安裝等單位各執(zhí)一份。

?

?