一、我單位對施工單位資質、施工人員能力、職業(yè)病防護設施施工質量及施工過程中職業(yè)病防治情況進行了認真檢查和監(jiān)督管理，認為不存在違法違規(guī)行為。

二、我單位對工程監(jiān)理單位資質、監(jiān)理人員能力、職業(yè)病防護設施工程監(jiān)理及施工過程職業(yè)病防治監(jiān)理情況進行了認真檢查，認為不存在違法違規(guī)行為。

三、我單位對職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質、項目組成員能力及評價過程進行了認真檢查，并對職業(yè)病危害控制效果評價報告進行了評審，認為符合相關法律、法規(guī)和標準的要求。

四、我單位組織了本項目職業(yè)病防護設施的自驗收，認為符合相關法律、法規(guī)和標準的要求。我單位保證上述檢查、評審、驗收結果的真實性，并承擔相應的法律責任。我單位承諾將在整個項目的生命周期內采取措施保持職業(yè)病防護設施、職業(yè)衛(wèi)生管理制度的有效性，在任何時間都保證本項目職業(yè)病危害防治工作符合相關法律、法規(guī)和標準的要求。

XXX單位（公章）

年 月 日