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患者姓名 | ? | 性別 | ? | 身份證號(hào)碼 | ? | ||
通訊地址 | ? | 聯(lián)系電話 | ? | ||||
所在單位 | ? | 聯(lián)系人 | ? | ||||
地址 | ? | 聯(lián)系電話 | ? | ||||
車?間 | ? | 工種 | ? | 工齡 | ? | ||
初步結(jié)果 （疑似職業(yè)病 名?? 稱） | ? | ||||||
來(lái)源 | □ 職業(yè)病診斷咨詢?????????? □ 健康檢查?????? □ 門診? □ 住院???????????????????? □ 其他：???????????? | ||||||
處理意見(jiàn) | ■?用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排對(duì)疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷； ■?其它： | ||||||
其它相關(guān)信息 | ? | ||||||
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