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被檢查單位：?????????????????????????????????????????????????????

地? 址：?????????????????????????????????????????????????????????

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：????????? 職務(wù)：?????? 聯(lián)系電話：???????????

檢查場(chǎng)所：???????????????????????????????????????????????????????

檢查時(shí)間：???? 年?? 月??? 日?? 時(shí)??? 分至?? 日?? 時(shí)??? 分

我們是沙坪鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站執(zhí)法人員?????????? 、????????? ，證件號(hào)碼為????????? ?、?????????? ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)依法對(duì)你單位進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，請(qǐng)予以配合。

檢查情況：????????????????????????????????????????????????????????

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檢查人員（簽名）：???????? ?????、????????????

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被檢查單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人（簽名）：????????????????

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年??? 月??? 日

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續(xù)頁(yè)

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