工程名稱：                                        施工單位：

    項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：                        專職安全員：

 填表人：                                          填表日期：   年 月    日

 

注：項(xiàng)目部應(yīng)將施工起重機(jī)械、整體提升腳手架、模板等自升式架設(shè)設(shè)施按有關(guān)規(guī)定，經(jīng)有相應(yīng)資質(zhì)的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢驗(yàn)合格后方可使用。檢驗(yàn)情況填入本表，檢測(cè)報(bào)告附后，以備查驗(yàn)。