?

? 致????????????????????????????????????????? 項(xiàng)目監(jiān)理部：

??? ???????????????????????????（分項(xiàng)、分部或單位）工程已完成施工任務(wù)，并按工程檢驗(yàn)劃分規(guī)定和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范要求進(jìn)行了自檢，質(zhì)量等級為????????????????? （合格或優(yōu)良），現(xiàn)報請查驗(yàn)。

? 附：自檢資料（隱蔽工程、施工和自檢記錄、質(zhì)量檢驗(yàn)評定及質(zhì)量保證資料）

?

?

? ????????????????????????????承包商（章）

????????????????????????????? 負(fù)責(zé)人：?????????????????? 年?? ? 月?? 日

項(xiàng)目監(jiān)理部查驗(yàn)意見：

?

?

?

?

?

?

?

?

????????????????????????? 監(jiān)理工程師：?????????????????? 年?? ? 月?? 日