| 事故基本信息 | |||||||||||||||||||||
| 序號 | *事故發(fā)生時間 | ||||||||||||||||||||
| *天氣氣候 | *事故發(fā)生地點 | ||||||||||||||||||||
| *發(fā)生地域類型 | *發(fā)生區(qū)域類型 | ||||||||||||||||||||
| *事故發(fā)生部位 | *事故類型 | ||||||||||||||||||||
| 事故簡要經(jīng)過原因初步分析 | |||||||||||||||||||||
| 工程概況 | |||||||||||||||||||||
| *工程名稱 | |||||||||||||||||||||
| *工程類別 | *工程專業(yè) | ||||||||||||||||||||
| 工程規(guī)模（平方米/延米） | 工程造價（萬元） | ||||||||||||||||||||
| *結構類型 | *形象進度 | ||||||||||||||||||||
| *工程性質 | 投資主體 | ||||||||||||||||||||
| 本工程第幾次事故 | 承包形式 | ||||||||||||||||||||
| 開工日期 | 計劃竣工日期 | ||||||||||||||||||||
| 基本建設程序履行情況 | □立項? □用地許可證? □規(guī)劃許可證? □招標投標? □施工圖審查? □ 施工許可證? □質量監(jiān)督? □安全監(jiān)督 | ||||||||||||||||||||
| 負責該工程安全生產監(jiān)督單位 | |||||||||||||||||||||
| *建設單位名稱 | 資質證書編號 | 資質等級 | |||||||||||||||||||
| 勘察單位名稱 | 資質證書編號 | 資質等級 | |||||||||||||||||||
| 設計單位名稱 | 資質證書編號 | 資質等級 | |||||||||||||||||||
| *監(jiān)理單位名稱 | 資質證書編號 | 資質等級 | |||||||||||||||||||
| 監(jiān)理總監(jiān)姓名 | 資質證書編號 | 資質等級 | |||||||||||||||||||
| 總承包單位 | |||||||||||||||||||||
| *名稱 | 資質等級 | 企業(yè)性質 | |||||||||||||||||||
| 資質證書編號 | 安全生產許可證編號 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 項目經(jīng)理姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 專職安全人員姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第幾次事故 | 企業(yè)注冊地 | ||||||||||||||||||||
| 專業(yè)承包單位 | |||||||||||||||||||||
| *名稱 | 資質等級 | 企業(yè)性質 | |||||||||||||||||||
| 資質證書編號 | 安全生產許可證編號 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 項目經(jīng)理姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 專職安全人員姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第幾次事故 | 企業(yè)注冊地 | ||||||||||||||||||||
| 勞務承包 | |||||||||||||||||||||
| *名稱 | 資質等級 | 企業(yè)性質 | |||||||||||||||||||
| 資質證書編號 | 安全生產許可證編號 | ||||||||||||||||||||
| 法定代表人 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 項目經(jīng)理姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 專職安全人員姓名 | 安全考核合格證編號 | ||||||||||||||||||||
| 本年度第幾次事故 | 企業(yè)注冊地 | ||||||||||||||||||||
| 事故人員傷亡情況 | |||||||||||||||||||||
| *死亡人員數(shù)量（人） | *重傷人員數(shù)量（人） | ||||||||||||||||||||
| 總人數(shù) | 施工人員人數(shù) | 非施工人員人數(shù) | 總人數(shù) | 施工人員人數(shù) | 非施工人員人數(shù) | ||||||||||||||||
| 施工傷亡人員情況 | |||||||||||||||||||||
| 姓名 | 性別 | 年齡 | 工種 | 用工形式 | 文化程序 | 從業(yè)時間 | 承包形式 | 傷亡情況 | |||||||||||||
備注：加*的項目為第一次快報必填項
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續(xù)從業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案
機械設備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
