工程名稱(chēng)

架子名稱(chēng)

搭設(shè)班組

驗(yàn)收部位

驗(yàn)收項(xiàng)目

驗(yàn)收意見(jiàn)

驗(yàn)收項(xiàng)目

驗(yàn)收意見(jiàn)

驗(yàn)收要求：

1、特殊腳手架必須有設(shè)計(jì)方案、安全技術(shù)措施及負(fù)荷載計(jì)算上；

2、特殊架子組裝或搭設(shè)完畢后，由技術(shù)負(fù)責(zé)人組織方案制定人、架子班組負(fù)責(zé)人、安全部門(mén)，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行逐層逐段或一次性檢查驗(yàn)收，并簽署驗(yàn)收意見(jiàn)；

3、驗(yàn)收合格后的特殊腳手架方可使用；

4、驗(yàn)收合格后的特殊腳手架未經(jīng)安全部門(mén)同意，任何人不得擅自改動(dòng)。

驗(yàn)收結(jié)論；

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搭設(shè)班組

簽章

工（隊(duì)）長(zhǎng)

簽章

方案制定人

簽章

技術(shù)負(fù)責(zé)人

簽章

安全部門(mén)簽章

驗(yàn)收日期：????? 年????? 月????? 日