填報安全監(jiān)管部門名稱：
| 序號 | 市、縣（區(qū)） | 一級危險化學品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 二級危險化學品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 三級危險化學品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | 四級危險化學品 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?重大危險源 | ||||
| 個數(shù) | 單位數(shù) | 個數(shù) | 單位數(shù) | 個數(shù) | 單位數(shù) | 個數(shù) | 單位數(shù) | ||
| 合計 | |||||||||
| 重大危險源 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?總數(shù) | |||||||||
| 重大危險源 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單位總數(shù) | |||||||||
填表人：??????????????????? 聯(lián)系電話：????????????? 填表日期：????? 年???? 月?? 日
（蓋章）
填表說明：
1.危險化學品重大危險源統(tǒng)計信息表為縣、市或省級安全生產監(jiān)督管理部門填寫。
2.表中“單位數(shù)”為具有相應級別危險化學品重大危險源的危險化學品單位數(shù)量。
3.在統(tǒng)計重大危險源單位總數(shù)時，如一個重大危險源單位同時含有多個重大危險源，應僅統(tǒng)計為一個。
4.本表格不能滿足需要時，可自行續(xù)表，格式和內容要求應與本表一致。
小型預制件現(xiàn)場質量檢驗報告單混凝土路面鋪筑現(xiàn)場質量檢驗報告單水泥穩(wěn)定粒料基層現(xiàn)場質量檢驗報告單燈具現(xiàn)場安裝質量檢驗報告單排水管及排水溝現(xiàn)場質量檢驗報告單路緣石鋪設現(xiàn)場質量檢驗報告單混凝土澆筑日報表混凝土單元工程質量評定表
機械設備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產目標考核表
