施工部位及樁號：

原因：□設計圖紙?? □施工條件?? □設備材料?? □監(jiān)理指令?? □其它

依據(jù)或引用條文：

工作項目或內容：

?

申報單位負責人：?????????????? ? 填報日期：??????? ? 年?? 月?? 日

計????? 量????? 情????? 況

監(jiān)理工程師審核

序號

施工項目或工種、材料、設備名稱

單位

申? 報??? 工程量

單價

合價

核定工程量

合計：

監(jiān)理工程師審核意見：

?

監(jiān)理工程師：?????????????????????????? 年??? 月???? 日