設備信息號

設備名稱

作業(yè)類別

￡安裝?? □拆卸

規(guī)格型號

出廠編號

出廠日期

裝拆總高度

????????? 米?

是否有附著

□是? ? □否

附著次數(shù)

安裝資質等級

計劃裝拆日期

裝拆負責人

提交的附件資料（為“□”內勾選的資料）：

一、建筑施工起重機械安裝(拆卸) 專項方案審核資料

1．□建筑施工起重機械安裝（拆卸）專項方案報審表

2．□建筑施工起重機械安裝（拆卸）專項方案審核表（施工總承包單位）

3．□建筑施工起重機械安裝（拆卸）專項方案審核表（分包單位）

4．□建筑施工起重機械安裝（拆卸）專項方案（含應急預案）

5．□專項方案專家論證報告

二、建筑起重機械安裝、拆卸工程單位條件審查資料

1．□《建筑起重機械安裝（拆卸）工程單位條件審核表》

2．相關附件材料：

1）□安裝（拆卸）單位建筑資質證書、安全生產(chǎn)許可證副本（復印件）

2）□安裝（拆卸）單位配備專業(yè)技術人員、機械類或綜合類專職安全員名單及資格證書（復印件）

3）□安裝（拆卸）單位配備裝拆人員名單及建筑施工特種作業(yè)操作資格證（復印件）

4）□輔助起重機械(不含汽車吊）檢驗有效合格證明及建筑施工特種作業(yè)操作資格證書（復印件）

5）□建筑施工起重機械特種設備制造許可證、產(chǎn)品合格證、制造監(jiān)督檢驗證明（2014/1/1后制造不提供）等復印件

6）□安裝(拆卸)單位與施工單位簽訂的安裝（拆卸）專項承包合同（復印件）

7）□安裝(拆卸)單位與施工總承包單位簽訂的安全管理協(xié)議書（復印件）

8）￡其他資料：施工單位和監(jiān)理單位要求的其他有關資料

承諾：我單位以上告知情況及提交附件資料均真實有效，無虛假，如失實愿為此承擔相應法律責任。

裝拆單位現(xiàn)場負責人（簽字）：

聯(lián)系人（簽字）：?????????????????????????????? ????????????????安裝（拆卸）單位(章)

聯(lián)系電話：????????????????????????????????? ?????????????????????????年??? 月?? 日

告知

要求

1．建筑起重機械是指用于建筑施工且納入特種設備目錄的起重機械，主要有塔式起重機、施工升降機、橋/門式起重機、履帶式起重機等；

2．建筑起重機械進、退場時進行安裝、拆卸前，安裝拆卸單位應向工程所在地住建主管部門或受委托監(jiān)督機構履行安裝、拆卸前告知手續(xù)，并提供本告知單；

3．安裝/拆卸告知事項經(jīng)工程所在地住建主管部門或監(jiān)督機構受理后，方可組織安裝/拆卸作業(yè)