工程地址

所屬區(qū)縣

建設(shè)單位

項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話

施工單位

項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話

監(jiān)理單位

項目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話

項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理目標(biāo)

優(yōu)良□? 合格□

工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本情況

標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行情況

隱患排查治理情況

獎懲情況

所提交自評材料目錄：

1、項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評管理制度；

2、項目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專業(yè)承包等單位及其項目主要負(fù)責(zé)人名錄；3、工程項目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評表；

4、項目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門獎懲情況；

5、因施工現(xiàn)場管理問題，受到其他行政主管部門的行政處罰情況或未受到其他行政主管部門任何行政處罰的承諾書;

6、項目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故及企業(yè)處理情況（未發(fā)生事故單位可不提交）；7、其他。

工程項目自評結(jié)果：

優(yōu)良□? 合格□? 不合格□

項目負(fù)責(zé)人簽字：

年? 月? 日

建設(shè)單位意見：

?

年 月 日

監(jiān)理單位意見：

年??????????????????? 年 月 日

備注：請將自評材料內(nèi)容附后。