被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號(hào)：
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序號(hào)
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檢查項(xiàng)目
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檢查標(biāo)準(zhǔn)
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檢查情況
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整改結(jié)果
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1
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臨空面是否均設(shè)防護(hù)樣桿
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樓梯是否設(shè)欄桿；
大的預(yù)留孔洞處是否均設(shè)欄桿；
井口處是否均設(shè)欄桿；
樓板、平臺(tái)、屋面等臨邊是否均設(shè)欄桿。
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2
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防護(hù)欄桿是否符合要求
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1.高度為1.05m；設(shè)上、下兩道橫桿；
立柱間距不大于2m；設(shè)18Cm高的擋腳板；構(gòu)件無破損、變形；構(gòu)件光滑無毛刺。
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3
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欄桿是否固定牢固可靠
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4
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欄桿是否統(tǒng)一做到標(biāo)準(zhǔn)化
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色標(biāo)是否醒目
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檢查人員（簽名）：
年 月 日
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核查意見：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
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核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
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