被檢查單位（全稱）： 檢查部位： 編號(hào)：
|
序號(hào)
|
檢查項(xiàng)目
|
檢查標(biāo)準(zhǔn)
|
檢查情況
|
整改結(jié)果
|
|
1
|
|
垂直交叉作業(yè)區(qū)是否有經(jīng)審批的專項(xiàng)隔離設(shè)施
|
|
|
|
2
|
|
隔離設(shè)施是否嚴(yán)密牢固
|
|
|
|
3
|
|
搭設(shè)隔離設(shè)施是否有經(jīng)審批的安全措施
|
|
|
|
4
|
|
是否經(jīng)過(guò)驗(yàn)收后使用
|
|
|
|
5
|
|
超過(guò)24m高（例如煙囪、水塔、電梯口）的隔離設(shè)施是否采用雙層保護(hù)
|
|
|
|
檢查人員（簽名）：
年 月 日
|
||||
|
核查意見(jiàn)：
安全負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日
|
||||
|
核查結(jié)論：
工程師（簽名）： 年 月 日
|
||||
安全生產(chǎn)檢查記錄表消防安全檢查表日常安全檢查表幼兒園安全檢查表火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案演練記錄表學(xué)校安全檢查表消防安全日常檢查表車輛安全檢查表
