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1、工作單位 2、工作負責人
3、工作班組人員姓名
共 人
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4、工作任務（工作地點工作內(nèi)容）
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5、計劃工作時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
停電申請批準 號
無調(diào)度關(guān)系批準時間： 年 月 日 時 分
許可人
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6、停電部分圖示（帶電用紅筆表示）
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7、應拉開的開關(guān)和刀閘應掛地線位置及相鄰帶電設備和其他注意事項
計劃任務下達人：
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8、現(xiàn)場安全措施
工作負責人：
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9、安全要求
工作票簽發(fā)人：
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10、調(diào)度下施工令時間： 年 月 日 時 分
許可人: 方式：
向調(diào)度交令時間： 年 月 日 時 分
許可人： 方式：
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11、變電站及開閉器分支室開始工作時間：
工作許可人
年 月 日 時 分 總工作負責人
工作負責人
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12、工作終結(jié)：工作班組人員已經(jīng)全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢工作于
年 月 日 時 分結(jié)束。
工作負責人 工作許可人
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13、工作及安全情況小結(jié)
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14、備注：
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有限空間作業(yè)票危險區(qū)域動火作業(yè)工作票進入受限空間作業(yè)工作票高處作業(yè)工作票臨時用電作業(yè)工作票破土作業(yè)工作票高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票受限空間作業(yè)票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
