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1、工作單位 2、工作負(fù)責(zé)人
3、工作班組人員姓名
共 人
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4、工作任務(wù)（工作地點(diǎn)工作內(nèi)容）
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5、計(jì)劃工作時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 年 月 日 時(shí) 分
停電申請(qǐng)批準(zhǔn) 號(hào)
無調(diào)度關(guān)系批準(zhǔn)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
許可人
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6、停電部分圖示（帶電用紅筆表示）
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7、應(yīng)拉開的開關(guān)和刀閘應(yīng)掛地線位置及相鄰帶電設(shè)備和其他注意事項(xiàng)
計(jì)劃任務(wù)下達(dá)人：
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8、現(xiàn)場安全措施
工作負(fù)責(zé)人：
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9、安全要求
工作票簽發(fā)人：
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10、調(diào)度下施工令時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
許可人: 方式：
向調(diào)度交令時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
許可人： 方式：
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11、變電站及開閉器分支室開始工作時(shí)間：
工作許可人
年 月 日 時(shí) 分 總工作負(fù)責(zé)人
工作負(fù)責(zé)人
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12、工作終結(jié)：工作班組人員已經(jīng)全部撤離，現(xiàn)場已清理完畢工作于
年 月 日 時(shí) 分結(jié)束。
工作負(fù)責(zé)人 工作許可人
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13、工作及安全情況小結(jié)
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14、備注：
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有限空間作業(yè)票
危險(xiǎn)區(qū)域動(dòng)火作業(yè)工作票進(jìn)入受限空間作業(yè)工作票高處作業(yè)工作票臨時(shí)用電作業(yè)工作票破土作業(yè)工作票高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險(xiǎn)作業(yè)工作票工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票受限空間作業(yè)票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項(xiàng)動(dòng)火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
