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施工任務
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施工地點（范圍）
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施工負責人姓名： ；作業(yè)點專（兼）職安全監(jiān)護人姓名 ；
施工人員共 人（不含施工負責人及監(jiān)護人），其中：技工 人、勞務人員 人。
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施工人員現(xiàn)場分工：
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主要危險點辨識
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安全控制措施及注意事項
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1）
2)
3)
…
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1)
2)
3)
…
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安全員審查意見：
簽名： 年 月 日 時
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技術負責人審查意見：
簽名： 年 月 日 時
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作業(yè)票簽發(fā)人意見:
簽名： 年 月 日 時
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開工時間
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現(xiàn)場安措情況
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施工負責人
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收工時間
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現(xiàn)場安措情況
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施工負責人
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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日 時 分
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備注：
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有限空間作業(yè)票危險區(qū)域動火作業(yè)工作票進入受限空間作業(yè)工作票高處作業(yè)工作票臨時用電作業(yè)工作票破土作業(yè)工作票高壓電纜安裝作業(yè)安全施工作業(yè)票煤氣危險作業(yè)工作票
工作票的種類及適用范圍八大安全作業(yè)票受限空間作業(yè)票電力線路第一種工作票變電站第一種工作票工作票執(zhí)行注意事項動火安全作業(yè)票變電站第二種工作票
