工程名稱

 

施工班組（隊(duì)）

 

作業(yè)地點(diǎn)

 

作業(yè)內(nèi)容

 

開工時(shí)間

 

施工人數(shù)

 

完工時(shí)間

 

主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、 風(fēng)險(xiǎn)源：

 

 

 

 

 

 

作業(yè)過程預(yù)控措施及落實(shí)：                                     是  否

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

作業(yè)分工：

 

 

 

 

作業(yè)前檢查

是 否
施工人員著裝是否規(guī)范、 精神狀態(tài)是否良好                     □ □
施工安全防護(hù)用品（包括個(gè)人）、 用具是否齊全和完好           □ □
現(xiàn)場(chǎng)所使用的工器具是否完好且符合技術(shù)安全措施要              □ □
是否編制技術(shù)安全措施交底                                    □ □
施工人員是否參加過本工程技術(shù)安全措施交底                    □ □
施工人員對(duì)工作分工是否清楚                                  □ □
各工作崗位人員對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、 風(fēng)險(xiǎn)源是否明白               □ □
預(yù)控措施是否明白                                            □ □

備注：

作業(yè)人員簽名

 

 

 

 

 

 

工作負(fù)責(zé)人：

 

審核人（安全、技術(shù)）

 

安全監(jiān)護(hù)人：

 

簽發(fā)人（項(xiàng)目經(jīng)理）

 

簽發(fā)日期：