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薊州上倉(cāng)天津渤旺建材有限公司“3.19”一般起重機(jī)械相關(guān)(瞞報(bào))事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：天津市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年02月28日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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薊州上倉(cāng)天津渤旺建材有限公司“3.19”
一般起重機(jī)械相關(guān)(瞞報(bào))事故
調(diào)查報(bào)告

天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機(jī)械相關(guān)事故調(diào)查組
 
目 錄
一、事故基本情況	1
二、事故傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況	3
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證情況	4
（一）事故相關(guān)單位情況	4
（二）事故相關(guān)單位合同關(guān)系	6
（三）企業(yè)安全管理情況	7
（四）現(xiàn)場(chǎng)平面布置及主要生產(chǎn)工藝情況簡(jiǎn)介	9
（五）主要作業(yè)人員情況	16
（六）事故現(xiàn)場(chǎng)情況及事發(fā)過(guò)程	16
（七）救援過(guò)程描述	20
    （八）事故上報(bào)情況	22
四、事故原因分析及事故性質(zhì)	23
（一）技術(shù)分析	23
（二）事故樹(shù)分析	25
（三）事故的直接原因	26
（四）事故的間接原因	26
（五）事故的主要原因	26
（六）事故的次要原因	27
（七）事故性質(zhì)	27
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議	27
（一）相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議	27
（二）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定和處理建議	28
（三）屬地政府責(zé)任認(rèn)定和處理建議	28
六、事故防范和整改措施建議	29
七、依據(jù)資料	30

2024年3月19日凌晨1點(diǎn)左右，位于天津市薊州州區(qū)上倉(cāng)鎮(zhèn)南六里屯村南550米的天津渤旺建材有限公司使用橋式起重機(jī)吊裝管樁鋼模過(guò)程中，發(fā)生管樁鋼模墜落傷人
事故。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)1727744.51元。事故發(fā)生后，企業(yè)隱瞞未報(bào)，2024年6月25日，薊州區(qū)收到國(guó)家應(yīng)急管理部轉(zhuǎn)來(lái)相關(guān)舉報(bào)件，后經(jīng)查證屬實(shí)。
接到事故線索后，區(qū)政府高度重視，要求必須查明原因，嚴(yán)厲追究責(zé)任人，并舉一反三，杜絕此類問(wèn)題再發(fā)生。2024年8月9日，薊州區(qū)人民政府（薊州政函【2024】58號(hào)）批復(fù)同意成立天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機(jī)械相關(guān)事故調(diào)查組，由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局牽頭，區(qū)應(yīng)急局、公安薊州分局、人社局、總工會(huì)、上倉(cāng)鎮(zhèn)政府組成事故調(diào)查組。區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局張平同志任事故調(diào)查組組長(zhǎng)，依法依規(guī)對(duì)此次事故展開(kāi)調(diào)查，并請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院列席事故調(diào)查組相關(guān)會(huì)議。事故調(diào)查組下設(shè)管理調(diào)查組、技術(shù)調(diào)查組和綜合組開(kāi)展調(diào)查，同時(shí)邀請(qǐng)3名天津市特種設(shè)備事故應(yīng)急調(diào)查處理中心專家和天津東方泰瑞科技有限公司相關(guān)專家參與事故技術(shù)調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則開(kāi)展事故調(diào)查工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因
及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機(jī)械相關(guān)事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故基本情況
事故基本情況如下：
1、事故發(fā)生單位：天津渤旺建材有限公司
2、事故發(fā)生時(shí)間：2024年3月19日凌晨01時(shí)28分
3、事故發(fā)生地點(diǎn)：天津市薊州區(qū)上倉(cāng)鎮(zhèn)南六里屯村南550米
4、設(shè)備種類：橋式起重機(jī)、管樁鋼模氣動(dòng)吊具
5、事故特征：吊裝作業(yè)吊物墜落傷人
6、傷亡人數(shù)：死亡1人
7、	事故等級(jí)：一般事故

圖1-1  事發(fā)單位位置示意 
二、事故傷亡及財(cái)產(chǎn)損失情況
1.事故造成1人死亡，死亡人員情況如下：
姓名	性別	年齡	文化 程度	身份證號(hào)	住址	職務(wù)或工種	傷亡情況	備注
楊某明	男	39	/	/	湖南省懷化市會(huì)同縣漠濱侗族苗族鄉(xiāng)	 雜工	死亡	天津聚寶鑫建筑工程有限公司

2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失情況
醫(yī)療搶救費(fèi)用：7744.51元，喪葬及撫恤賠償?shù)荣M(fèi)用1720000元?？傆?jì)：1727744.51元。 
三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1. 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位為天津渤旺建材有限公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91120225MA7JYK1R4E；注冊(cè)地址為天津市州區(qū)上倉(cāng)鎮(zhèn)南六里屯村南550米；企業(yè)類型為有限責(zé)任公司；法定代表人為姜某；經(jīng)營(yíng)范圍為一般項(xiàng)目是建筑材料銷售，水泥制品制造，水泥制品銷售，結(jié)構(gòu)構(gòu)件制造，砼結(jié)構(gòu)構(gòu)件銷售，五金產(chǎn)品制造，五金產(chǎn)品批發(fā)；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售，木材加工；木材銷售；國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸代理。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。企業(yè)照片及營(yíng)業(yè)執(zhí)照見(jiàn)下圖。
 
圖3-1 天津渤旺建材有限公司
 
圖3-2 天津渤旺建材有限公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照
2. 承包單位為天津聚寶鑫建筑工程有限公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91120116MABNUX0J7Q；注冊(cè)地址為天津市州區(qū)上倉(cāng)鎮(zhèn)南六里屯村南550米；企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；法定代表人為劉某；經(jīng)營(yíng)范圍包含：許可項(xiàng)目是建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包；建設(shè)工程設(shè)計(jì)；建筑物拆除作業(yè)（爆破作業(yè)除外）；建筑智能化系統(tǒng)設(shè)計(jì)；住宅室內(nèi)裝飾裝修。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目以相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目為房屋拆遷服務(wù)；裝卸搬運(yùn)；普通機(jī)械設(shè)備安裝服務(wù)；土石方工程施工；建筑材料銷售；建筑裝飾材料銷售；建筑工程用機(jī)械銷售；機(jī)械電氣設(shè)備銷售；工程管理服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
 
圖3-3 天津聚寶鑫建筑工程有限公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照
3. 場(chǎng)地及設(shè)備設(shè)施出租單位為天津成強(qiáng)大型水泥制品有限公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91120225690656911K；注冊(cè)地址為天津市薊州區(qū)上倉(cāng)鎮(zhèn)南六里屯村南；企業(yè)類型為有限責(zé)任公司；法定代表人為郭某生；經(jīng)營(yíng)范圍為水泥制品、混凝土，固化劑制造、銷售；地基基礎(chǔ)工程施工。
 
圖3-4天津成強(qiáng)大型水泥制品有限公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照
（二）事故相關(guān)單位合同關(guān)系
1. 天津成強(qiáng)大型水泥制品有限公司與天津渤旺建材有限公司于2022年8月23日簽訂了《租賃合同》，天津成強(qiáng)大型水泥制品有限公司為甲方、出租方，天津渤旺建材有限公司為乙方、承租方。乙方承租甲方位于薊州區(qū)上倉(cāng)鎮(zhèn)六里屯村南廠房及所有管樁生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施，包含本次事故中的橋式起重機(jī)，但不包含乙方自行購(gòu)置的設(shè)備、設(shè)施（如本次事故中的管樁鋼模氣動(dòng)吊具）。按照《租賃合同》第五條，甲方權(quán)利與義務(wù)中第3款約定：“甲方按約定為乙方提供廠房、場(chǎng)地、機(jī)器設(shè)備及相關(guān)配套設(shè)施，合同簽訂之日，經(jīng)乙方驗(yàn)收能夠達(dá)到正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)條件”?！蹲赓U合同》第六條，乙方權(quán)利義務(wù)中的第5款約定：“乙方應(yīng)愛(ài)護(hù)并合理使用廠內(nèi)的各項(xiàng)設(shè)施，如需改動(dòng)應(yīng)先征得甲方同意，造成損壞的還應(yīng)承擔(dān)修復(fù)或賠償責(zé)任；租賃期間，租賃物不能使用或不能正常使用的，乙方應(yīng)對(duì)租賃物進(jìn)行維修、維護(hù)、保養(yǎng)并承擔(dān)費(fèi)用”。第10款約定：“乙方雇傭或招聘的員工的各項(xiàng)待遇由乙方支付，發(fā)生工傷事故由乙方承擔(dān)責(zé)任，與甲方無(wú)關(guān)”。第11款約定：“合同期限內(nèi)，乙方為租賃物的實(shí)際控制人，發(fā)生任何事情均與甲方無(wú)關(guān)，如給甲方造成損失的，乙方依照合理價(jià)款賠償甲方”。
2.  天津渤旺建材有限公司與天津聚寶鑫建筑工程有限公司于2023年7月1日簽訂了《勞務(wù)承包合同》。天津渤旺建材有限公司為甲方，天津聚寶鑫建筑工程有限公司為乙方?！秳趧?wù)承包合同》第五條約定：“乙方必須嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)定使用甲方的生產(chǎn)設(shè)備并定期維護(hù)設(shè)備?！?
天津渤旺建材有限公司與天津聚寶鑫建筑工程有限公司于2023年6月28日簽訂《安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議》，天津渤旺建材有限公司為甲方，天津聚寶鑫建筑工程有限公司為乙方?！栋踩a(chǎn)責(zé)任協(xié)議》第五條約定：“乙方作為承包甲方混凝土管樁生產(chǎn)等相關(guān)外包業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)責(zé)任的主體，全面承擔(dān)相關(guān)外包業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)的責(zé)任和義務(wù)，乙方法定代表人是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)相關(guān)外包業(yè)務(wù)安全生產(chǎn)工作，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，督促檢查安全生產(chǎn)情況，研究解決安全生產(chǎn)工作中存在的問(wèn)題，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制”。第九條約定：“乙方要堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的原則，加強(qiáng)安全生產(chǎn)宣傳教育，增強(qiáng)全員安全生產(chǎn)意識(shí)，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)的管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)管理制度，有組織有領(lǐng)導(dǎo)地開(kāi)展安全生產(chǎn)活動(dòng)，乙方應(yīng)定期對(duì)全體從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員接受必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位安全操作技能。對(duì)于特殊崗位和關(guān)鍵崗位人員應(yīng)按有關(guān)規(guī)定實(shí)行持證上崗，無(wú)相應(yīng)作業(yè)證書(shū)不得從事相關(guān)業(yè)務(wù)”?！秳趧?wù)承包合同》第五條約定：“乙方必須嚴(yán)格按照相關(guān)操作規(guī)定使用甲方的生產(chǎn)設(shè)備并定期維護(hù)設(shè)備”。
（三）企業(yè)安全管理情況
1. 天津渤旺建材有限公司
（1）	該企業(yè)未能提供對(duì)承包單位天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監(jiān)督管理有關(guān)資料。
（2）	該企業(yè)制定了安全管理制度、崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案等，但部分制度未嚴(yán)格落實(shí)，如起重機(jī)巡檢記錄及安全排查記錄表中安全員未簽字，未能提供起重機(jī)日常檢查記錄等。
（3）	該企業(yè)針對(duì)起重機(jī)司機(jī)考核試卷，多處未判分，試卷未判總分。
（4）	該企業(yè)缺少針對(duì)特種設(shè)備相關(guān)安全管理人員、特種設(shè)備作業(yè)人員教育培訓(xùn)記錄，缺少其他現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的教育培訓(xùn)記錄。
（5）	該企業(yè)未提供相關(guān)應(yīng)急演練記錄。
2. 天津聚寶鑫建筑工程有限公司
（1）	該企業(yè)起重機(jī)司機(jī)邵某偉具備特種設(shè)備作業(yè)人員資質(zhì)證書(shū)，事發(fā)時(shí)證書(shū)處于有效期內(nèi)。
 
圖3-5起重機(jī)司機(jī)特種設(shè)備作業(yè)人員資質(zhì)證書(shū)
（2）	該企業(yè)未制定安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度，無(wú)安全操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、安全生產(chǎn)責(zé)任制等。
（3）	該企業(yè)未提供對(duì)全體從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的相關(guān)記錄。
（4）	該企業(yè)未提供管樁鋼模氣動(dòng)吊具、管樁鋼模的日常檢查記錄、維護(hù)保養(yǎng)記錄。未按照與天津渤旺建材有限公司《勞務(wù)承包合同》的相關(guān)約定對(duì)生產(chǎn)設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。
（四）現(xiàn)場(chǎng)平面布置及主要生產(chǎn)工藝情況簡(jiǎn)介
1.	企業(yè)主要工藝流程簡(jiǎn)介
天津渤旺建材有限公司使用管樁鋼模從事管樁生產(chǎn)制造，天津聚寶鑫建筑工程有限公司為承包方，從事現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)作業(yè)。作業(yè)時(shí)先向管樁鋼模的底模填充原料，再使用橋式起重機(jī)及使用管樁鋼模氣動(dòng)吊具，吊裝蓋模覆蓋到底模頂部，完成合模。
2.	現(xiàn)場(chǎng)總平面布置情況
企業(yè)主要工作區(qū)域?yàn)閺S區(qū)內(nèi)該廠房，事發(fā)地點(diǎn)為該廠房的東北部。
 
圖3-6 廠區(qū)示意圖
3.	各區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)照片如下：
 
圖3-7 廠房大門(mén)
 
圖3-8 事故發(fā)生時(shí)人員位置
 
圖3-9事故發(fā)生位置北側(cè)環(huán)境
 
圖3-10事故發(fā)生位置南側(cè)環(huán)境

圖3-11事故發(fā)生位置西側(cè)環(huán)境
 
圖3-12事故發(fā)生位置東側(cè)環(huán)境
 
4.	主要工藝設(shè)備設(shè)施情況
涉事設(shè)備設(shè)施包括橋式起重機(jī)一臺(tái)、管樁鋼模氣動(dòng)吊具一套、管樁鋼模一套(分為蓋模、底模)。
（1）橋式起重機(jī)，位于廠房東北部工作區(qū)域，屬天津成強(qiáng)大型水泥制品有限公司所有，為天津渤旺建材有限公司租用。起重機(jī)生產(chǎn)廠家為新鄉(xiāng)市中原起重機(jī)械總廠有限公司，型號(hào)為QD15-20.5A6，產(chǎn)品編號(hào)為90091197，額定起重量15t。2011年2月1日投入使用，事發(fā)時(shí)定期檢驗(yàn)日期為2022年9月22日，檢驗(yàn)結(jié)論為“合格”，檢驗(yàn)單位為天津市寶坻區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)站，檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)為“津?qū)毱鸲z 2022-J01307號(hào)”，下次檢驗(yàn)日期為2024年9月，事發(fā)時(shí)未超過(guò)檢驗(yàn)期限。
依據(jù)天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院2024年10月出具的《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術(shù)分析報(bào)告》，“經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，橋式起重機(jī)空壓機(jī)結(jié)構(gòu)固定牢靠；吊具氣管線路完好，氣管接頭無(wú)漏氣；鉸接處和轉(zhuǎn)軸處潤(rùn)滑良好；吊具主梁、抓鉤無(wú)變形”。
（2）管樁鋼模氣動(dòng)吊具(產(chǎn)品合格證為“管樁鋼模氣動(dòng)吊具(蓋、底模雙用)”)，位于上述起重機(jī)主梁下方懸掛，用作吊裝管樁鋼模。屬天津渤旺建材有限公司所有，生產(chǎn)廠家為衢州市新?lián)P機(jī)械制造有限公司，2022年9月出廠，型號(hào)為XY-ODDJ/02，出廠編號(hào)為2022091501。
依據(jù)天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院出具的《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術(shù)分析報(bào)告》，“經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，吊具在空載時(shí)開(kāi)關(guān)靈敏；蓋模抓鉤正常開(kāi)合，速度合適、同步；管樁鋼模在蓋模抓鉤抓取固定可靠后進(jìn)行作業(yè)的過(guò)程中進(jìn)行傾斜、傾斜碰撞、主動(dòng)打開(kāi)氣動(dòng)裝置以及主動(dòng)打開(kāi)氣動(dòng)裝置后的傾斜與傾斜碰撞均無(wú)法發(fā)生鋼模墜落”。

1）各設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)照片如下：
 
圖3-13 起重機(jī)及管樁鋼模氣動(dòng)吊具
 
圖3-14管樁鋼模氣動(dòng)吊具
 
圖3-15管樁鋼模氣動(dòng)吊具的抓鉤
2）管樁鋼模氣動(dòng)吊具（XY-ODDJ/02）結(jié)構(gòu)如圖：
  圖3-16管樁鋼模氣動(dòng)吊具結(jié)構(gòu)圖
結(jié)構(gòu)為：主梁、四套蓋模抓鉤、四套底模抓鉤和氣動(dòng)系統(tǒng)。用于管模鋼模的蓋模、底模的吊運(yùn)。
工作循環(huán)是空壓機(jī)向主氣路供氣，通過(guò)各電磁閥控制抓鉤動(dòng)作。
蓋模抓鉤：控制電磁閥，氣缸活塞桿伸出實(shí)現(xiàn)張爪，控制吊具下行，確保各抓鉤均能抓住管模跑輪（吊環(huán)）后，控制電磁閥，使氣缸活塞桿收回合爪，然后控制吊機(jī)運(yùn)輸管模，到達(dá)目的地待管模完全接觸支撐面后再控制電磁閥，氣缸活塞桿伸出實(shí)現(xiàn)張爪，完成運(yùn)輸。
（2）	管樁鋼模
事故發(fā)生時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)吊運(yùn)的管樁鋼模長(zhǎng)14m，寬0.53m，位于工作臺(tái)上部。管樁鋼模如圖3-17所示。
 
圖3-17管樁鋼模
（五）主要作業(yè)人員情況
1、前臺(tái)組長(zhǎng)：劉某權(quán)，男；事故發(fā)生時(shí)為天津聚寶鑫建筑工程有限公司前臺(tái)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織事故現(xiàn)場(chǎng)的生產(chǎn)作業(yè)。
2、作業(yè)人員甲： 楊某明，男；事故死者，事故發(fā)生時(shí)為天津聚寶鑫建筑工程有限公司雜工。 
3、作業(yè)人員乙：邵某偉，男；事故發(fā)生時(shí)為天津聚寶鑫建筑工程有限公司起重機(jī)司機(jī)。
（六）事故現(xiàn)場(chǎng)情況及事發(fā)過(guò)程
（本報(bào)告中事發(fā)過(guò)程依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻、現(xiàn)場(chǎng)人員筆錄）
1.	 2024年3月18日夜間，劉某權(quán)、楊某明、邵某偉及其他作業(yè)人員在事故現(xiàn)場(chǎng)夜班生產(chǎn)，該作業(yè)組主要負(fù)責(zé)管樁鋼膜的吊裝、合膜相關(guān)工作。其中，劉某權(quán)為前臺(tái)組長(zhǎng)，邵某偉為起重機(jī)司機(jī)，楊某明（事故死者）及其他人員為雜工。
2.	 2024年3月19日01時(shí)25分（視頻開(kāi)始時(shí)間）至01時(shí)28分，事故現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)人員楊某明及其他5名作業(yè)人員對(duì)管樁底膜中的管樁材料進(jìn)行修整，劉某權(quán)（前臺(tái)組長(zhǎng)）在場(chǎng)。如圖3-18所示。
 
圖3-18 事故現(xiàn)場(chǎng)人員
3.	 01時(shí)28分13秒，劉某權(quán)發(fā)現(xiàn)管樁底膜缺少螺絲，指揮楊某明取螺絲并安裝，楊某明離開(kāi)事故現(xiàn)場(chǎng)約10米外的地點(diǎn)取螺絲。如圖3-19、3-20所示。
 
圖3-19劉某權(quán)發(fā)現(xiàn)管樁底膜缺少螺絲

圖3-20楊某明取螺絲
4.	 01時(shí)28分38秒，邵某偉操作起重機(jī)吊裝管樁蓋膜至底膜上空，當(dāng)蓋模降至離底模約1m高時(shí)，司機(jī)操縱靠近起重機(jī)司機(jī)室一側(cè)吊鉤下降，此時(shí)蓋模開(kāi)始向司機(jī)室一側(cè)傾斜。如圖3-21所示。
 
圖3-21蓋模開(kāi)始向司機(jī)室一側(cè)傾斜
5.	 01時(shí)28分39秒，楊某明取回螺絲，并違規(guī)進(jìn)入吊物下方開(kāi)始安裝。此時(shí)作業(yè)組長(zhǎng)劉某權(quán)就在楊某明身旁，并未進(jìn)行制止楊某明違規(guī)行為。如圖3-22所示。
 
圖3-22楊某明違規(guī)進(jìn)入吊物下方安裝螺絲
6.	 01時(shí)28分47秒，靠近起重機(jī)司機(jī)室一側(cè)管樁鋼模氣動(dòng)吊具下降至底模處，蓋模與底模發(fā)生碰撞接觸。如圖3-23所示。
 
圖3-23蓋模與底模發(fā)生碰撞接觸
7.	 01時(shí)28分48秒，蓋模與底模發(fā)生碰撞接觸后，從管樁鋼模氣動(dòng)吊具蓋模抓鉤脫出，將作業(yè)人員楊某明壓至蓋模與底模之間。如圖3-24所示。
 
圖3-24蓋模與底模發(fā)生碰撞接觸后蓋模從抓鉤脫出
（七）救援過(guò)程描述
（本報(bào)告中救援過(guò)程主要依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻、現(xiàn)場(chǎng)人員筆錄）
1.	 2024年3月19日01時(shí)28分48秒，前臺(tái)組長(zhǎng)劉某權(quán)發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員楊某明被砸中后，立即向其他在場(chǎng)人員呼救。
2.	 01時(shí)28分55秒，起重機(jī)司機(jī)邵某偉開(kāi)始嘗試用起重機(jī)起吊移開(kāi)蓋模。如圖3-25所示。
 
圖3-25起重機(jī)司機(jī)邵某偉開(kāi)始嘗試用起重機(jī)吊開(kāi)蓋模
3.	 01時(shí)29分16秒，起重機(jī)司機(jī)邵某偉起吊移開(kāi)蓋模失敗，并造成司機(jī)室一側(cè)的抱抓碰觸蓋模，使蓋?；?，蓋?；浜笤俅卧衣涞綏钅趁魃砩稀Ｈ鐖D3-26所示。
 
圖3-26司機(jī)室一側(cè)的抱抓碰觸蓋模使蓋?；?
4.	 01時(shí)29分48秒，由另外一臺(tái)起重機(jī)起吊移開(kāi)蓋膜，楊某明與蓋膜脫離，如圖3-26所示。隨后車(chē)間主任高某堂撥打了急救電話（120），傷者楊某明被運(yùn)往薊州區(qū)人民醫(yī)院急救，于當(dāng)日6點(diǎn)0分經(jīng)搶救無(wú)效死亡，醫(yī)院出具死亡證明中死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷性失血性休克 盆骨骨折。
 
圖3-27另外一臺(tái)起重機(jī)起吊移開(kāi)蓋膜
（八）事故上報(bào)情況
事故發(fā)生后，天津聚寶鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司對(duì)事故隱瞞未向?qū)俚卣坝嘘P(guān)部門(mén)進(jìn)行上報(bào)。
事故發(fā)生后，上倉(cāng)鎮(zhèn)人民政府未接到涉事企業(yè)和有關(guān)人員對(duì)事故的報(bào)告。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)
（一）	技術(shù)分析
1. 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)視頻發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生時(shí)作業(yè)人員在吊運(yùn)管樁鋼模過(guò)程中位于被吊蓋模的下方，蓋模從抓鉤上掉落將作業(yè)人員壓至蓋模與底模之間，如圖4-1所示。
 
圖4-1 事故現(xiàn)場(chǎng)視頻①
2.對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)視頻分析
（1）2024年3月19日01時(shí)28分38秒，當(dāng)蓋模降至離底模約1m高時(shí)，司機(jī)操縱靠近起重機(jī)司機(jī)室一側(cè)吊鉤下降，此時(shí)蓋模開(kāi)始向司機(jī)室一側(cè)傾斜，如圖4-2所示。
 
圖4-2 事故現(xiàn)場(chǎng)視頻②
（2）01時(shí)28分47秒，靠近起重機(jī)司機(jī)室一側(cè)管樁鋼模氣動(dòng)吊具下降至底模處，蓋模與底模發(fā)生碰撞接觸，如圖4-3所示。
 
圖4-3 事故現(xiàn)場(chǎng)視頻③
（3）01時(shí)28分48秒，蓋模與底模發(fā)生碰撞接觸后，從管樁鋼模氣動(dòng)吊具蓋模抓鉤脫出，將作業(yè)人員壓至蓋模與底模之間，此時(shí)蓋模抓鉤未張開(kāi)，仍處于閉合狀態(tài)，如圖4-4所示。
 
圖4-4 事故現(xiàn)場(chǎng)視頻④
3. 管樁鋼模受力分析，事故發(fā)生時(shí)，一側(cè)鋼模已經(jīng)與管樁鋼模下蓋板接觸，另一側(cè)吊于索具上。導(dǎo)致未正確夾緊的蓋模從管樁鋼模氣動(dòng)吊具抓鉤中松脫（如圖4-5所示），隨后蓋模砸中事故死者。

圖4-5管樁鋼模氣動(dòng)吊具抓鉤
（二）事故樹(shù)分析
本次事故中，企業(yè)使用橋式起重機(jī)進(jìn)行管樁鋼模吊裝作業(yè)。吊裝作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生人員傷害事故的原因可以結(jié)合事故樹(shù)具體分析：

如圖4-6所示，在“吊物掉下”和“吊物下面有人”的情況同時(shí)存在時(shí)，會(huì)發(fā)生起重傷害事故。其中，依據(jù)事故發(fā)生時(shí)的視頻可知，事故發(fā)生時(shí)事故死者正在吊物下工作；而“吊物掉下”的原因，可能為圖中X1—X7中的一個(gè)或者多個(gè)。依據(jù)天津市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院出具的《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術(shù)分析報(bào)告》，“吊物掉下”的原因?yàn)椤肮軜朵撃鈩?dòng)吊具蓋模抓鉤未能完全卡在蓋模的吊環(huán)內(nèi)”，屬于	B2中的“吊物未夾緊”。因吊物已無(wú)法取證，不能排除或認(rèn)定X1 “吊物自身缺陷”原因，也不能排除或認(rèn)定X2 “起重人員操作不當(dāng)”原因。X3—X7對(duì)應(yīng)的原因可以排除。
（三）事故的直接原因
直接原因一：起吊前，管樁鋼模氣動(dòng)吊具的抓鉤未能完全卡在蓋模吊環(huán)內(nèi)，即吊具抓鉤未完全加緊吊物。吊裝過(guò)程中，蓋模的一側(cè)先與底模接觸，隨即蓋模另一側(cè)與抓鉤作用力方向發(fā)生變化，導(dǎo)致未正確夾緊的蓋模從吊具抓鉤中松脫。
直接原因二：作業(yè)人員（事故死者）在吊裝過(guò)程中違規(guī)進(jìn)入吊物下方工作，被脫落的吊物砸中。
（四）事故的間接原因
1．天津聚寶鑫建筑工程有限公司未建立并執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度，未按要求對(duì)涉事起重機(jī)司機(jī)及工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員缺乏必要的安全知識(shí)及安全技能；未建立風(fēng)險(xiǎn)管控及隱患排查制度，員工未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作場(chǎng)所安全隱患；未制定安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)人員違章作業(yè)；企業(yè)未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，未與員工簽訂安全責(zé)任書(shū)，員工安全職責(zé)不清，作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。
2．天津渤旺建材有限公司安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格履行對(duì)天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監(jiān)督管理職責(zé)。
（五）事故的主要原因
1. 主要原因一：天津聚寶鑫建筑工程有限公司作業(yè)流程不規(guī)范，起吊前未安排人員確認(rèn)吊物是否夾緊，導(dǎo)致吊裝過(guò)程中吊物墜落。
2. 主要原因二：作業(yè)人員（事故死者）在吊裝過(guò)程中違規(guī)進(jìn)入吊物下方工作，違反了《起重機(jī)械安全規(guī)程  第1部分：總則》GB 6067.1-2010中17.2.4（b）“任何人不得在懸停載荷的下方停留或通過(guò)”的要求。
（六）事故的次要原因
1. 天津聚寶鑫建筑工程有限公司，未制定安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)人員違章作業(yè)。
2. 天津聚寶鑫建筑工程有限公司未按要求對(duì)涉事起重機(jī)司機(jī)及工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員缺乏必要的安全知識(shí)及安全技能。
3. 天津渤旺建材有限公司安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格履行對(duì)天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監(jiān)督管理職責(zé)。
（七）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查、取證、分析及技術(shù)鑒定單位出具的《技術(shù)分析報(bào)告》，調(diào)查組認(rèn)定，天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機(jī)械相關(guān)事故是一起車(chē)間作業(yè)人員在吊裝過(guò)程中違規(guī)進(jìn)入吊物下方工作，被脫落的吊物砸中造成的責(zé)任事故。依據(jù)《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則》(TSG03-2015)2.5.1(9)的規(guī)定，該事故不屬于特種設(shè)備事故，屬于特種設(shè)備相關(guān)事故。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三條第一款第四項(xiàng)的規(guī)定，確定該特種設(shè)備相關(guān)事故等級(jí)為一般事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.前臺(tái)組長(zhǎng)：劉某權(quán)，男；事故發(fā)生時(shí)為天津聚寶鑫建筑工程有限公司前臺(tái)組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織前臺(tái)的生產(chǎn)作業(yè)。對(duì)區(qū)域內(nèi)作業(yè)人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域未及時(shí)警告阻止，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由公安薊州分局立案處理。    
2.作業(yè)人員甲： 楊某明，男；事故死者，事故發(fā)生時(shí)為天津聚寶鑫建筑工程有限公司雜工，安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的防范風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)，違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
3.作業(yè)人員乙：邵某偉，男；事故發(fā)生時(shí)為天津聚寶鑫建筑工程有限公司起重機(jī)司機(jī)。起吊前，管樁鋼模氣動(dòng)吊具的抓鉤未能完全卡在蓋模吊環(huán)內(nèi)，即吊具抓鉤未完全加緊吊物。吊裝過(guò)程中，蓋模的一側(cè)先與底模接觸，隨即蓋模另一側(cè)與抓鉤作用力方向發(fā)生變化，導(dǎo)致未正確夾緊的蓋模從吊具抓鉤中松脫，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由公安薊州分局立案處理。
4.劉某，男，天津聚寶鑫建筑工程有限公司法定代表人，是本單位安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，未推動(dòng)建立并執(zhí)行各項(xiàng)安全管理制度，未按要求對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，同時(shí)發(fā)生事故后進(jìn)行瞞報(bào)。建議薊州區(qū)市場(chǎng)局依照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》實(shí)施行政處罰。
5.姜某，男，天津渤旺建材有限公司法定代表人，是本單位安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，對(duì)督促、檢查本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)工作不利，未及時(shí)消除安全事故隱患。建議薊州區(qū)市場(chǎng)局依照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》實(shí)施行政處罰。
（二）相關(guān)單位責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.天津聚寶鑫建筑工程有限公司，未制定安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)人員違章作業(yè)；
作業(yè)流程不規(guī)范，起吊前未安排人員確認(rèn)吊物是否夾緊，導(dǎo)致吊裝過(guò)程中吊物墜落；未按要求對(duì)涉事起重機(jī)司機(jī)及工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)人員缺乏必要的安全知識(shí)及安全技能等造成發(fā)生一般事故及發(fā)生事故后進(jìn)行瞞報(bào)等行為。建議薊州區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
2.	天津渤旺建材有限公司安全管理責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格履行對(duì)天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監(jiān)督管理職責(zé)等發(fā)生一般事故及發(fā)生事故后進(jìn)行瞞報(bào)等行為。建議薊州區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。
（三）屬地政府責(zé)任認(rèn)定和處理建議
    薊州區(qū)上倉(cāng)鎮(zhèn)人民政府未嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)督管理責(zé)任。建議向薊州區(qū)人民政府作出深刻書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施建議
該起事故暴露出相關(guān)企業(yè)安全發(fā)展理念樹(shù)的不牢、安全主體責(zé)任嚴(yán)重缺失，相關(guān)政府部門(mén)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位 等問(wèn)題。為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化事故防范和問(wèn)題整改，進(jìn)一步提升安全管理能力和水平， 提出如下建議。 
（一）牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想。
上倉(cāng)鎮(zhèn)人民政府、天津聚寶鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司要深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示批示精神，將“人民至上、生命至上”作為安全工作的根本理念和價(jià)值追求，進(jìn)一步樹(shù)牢安全發(fā)展理念，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，以更加嚴(yán)格的措施強(qiáng)化綜合治理、精準(zhǔn)治理，嚴(yán)格落實(shí)各方責(zé)任，堅(jiān)決守住不發(fā)生重特大事故底線。要進(jìn)一步建立健全安全協(xié)調(diào)聯(lián)系機(jī)制，及時(shí)協(xié)調(diào)、解決安全監(jiān)督管理中存在的問(wèn)題。要扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)治本攻堅(jiān)三年行動(dòng)，著力提升重大隱患排查整治質(zhì)效，堅(jiān)決消除監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)和管理漏洞。上倉(cāng)鎮(zhèn)人民政府、天津聚寶鑫建筑工程有限公司、天津渤旺建材有限公司要以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感，切實(shí)提升發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的強(qiáng)烈意愿和能力水平，推動(dòng)安全責(zé)任和各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)到細(xì)節(jié)末梢和最終環(huán)節(jié)，以工作落實(shí)的確定性全力應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隱患的不確定性，切實(shí)保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。
（二）全面壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。
1. 天津聚寶鑫建筑工程有限公司應(yīng)按照法律法規(guī)要求建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、落實(shí)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃、落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患、實(shí)施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案等，形成完備的安全管理體系。
2． 天津聚寶鑫建筑工程有限公司應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員全員，尤其起重作業(yè)人員的入場(chǎng)(廠)及日常教育培訓(xùn)工作，切實(shí)提高員工危險(xiǎn)因素辨識(shí)能力，有效規(guī)避工作中的風(fēng)險(xiǎn)。
3. 天津渤旺建材有限公司應(yīng)嚴(yán)格履行對(duì)天津聚寶鑫建筑工程有限公司的安全監(jiān)督管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)天津聚寶鑫建筑工程有限公司檢查力度，切實(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題隱患。要緊盯該單位存在問(wèn)題的整改情況，督促盡快整改到位，推動(dòng)其安全管理本質(zhì)提升，避免此類事故再次發(fā)生。
（三）著力強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管。
上倉(cāng)鎮(zhèn)人民政府要加強(qiáng)監(jiān)管力量、優(yōu)化工作機(jī)制、加強(qiáng)資源保障，深入推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)，提高安全監(jiān)管水平。要切實(shí)提升監(jiān)督檢查質(zhì)效，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定組織實(shí)施監(jiān)督檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查要做到實(shí)而不虛、見(jiàn)底清零，準(zhǔn)確掌握企業(yè)安全管理真實(shí)情況，檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患要實(shí)行清單管理、建賬銷號(hào)、閉環(huán)治理，真正把發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患落在實(shí)處。要全面強(qiáng)化企業(yè)主體責(zé)任意識(shí)，將安全宣傳教育貫穿到安全工作的全過(guò)程、各方面，推動(dòng)企業(yè)掌握并嚴(yán)格遵守相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和安全技術(shù)規(guī)范，督促企業(yè)建立分級(jí)負(fù)責(zé)的責(zé)任體系，不斷提高安全生產(chǎn)水平。
七、依據(jù)資料
1、事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)視頻資料；
2、現(xiàn)場(chǎng)勘察影像資料；
3、現(xiàn)場(chǎng)人員問(wèn)詢資料；
4、《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術(shù)分析報(bào)告》
5、《天津渤旺建材有限公司3?19管樁鋼模掉落事故技術(shù)問(wèn)題專篇》

天津渤旺建材有限公司“3.19”起重機(jī)械相關(guān)事故調(diào)查組

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