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“7·11”瞞報一般高處墜落事故調(diào)查報告

文檔來源：頂山市應(yīng)急管理局		點擊數(shù)：	更新時間： 2025年12月26日
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“7·11”瞞報一般高處墜落事故調(diào)查報告
2024 年7 月11 日，山西煜燁機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡稱
煜燁公司）承包修復(fù)平頂山市一元商貿(mào)有限公司（以下簡稱一元
公司）工棚發(fā)生高處墜落死亡一人安全生產(chǎn)事故，且煜燁公司在
事故發(fā)生后沒有按照國家規(guī)定及時向當(dāng)?shù)刎?fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管
理職責(zé)的部門上報，涉嫌瞞報事故。按照《中華人民共和國安全
生產(chǎn)法》第八十六條和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國
務(wù)院令第493 號）第十九條的規(guī)定，衛(wèi)東區(qū)政府成立山西煜燁機(jī)
械設(shè)備有限公司“7·11”瞞報一般高處墜落事故調(diào)查組（以下
簡稱事故調(diào)查組）調(diào)查此次事故。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實
效”和“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)閱資料、調(diào)查詢問
等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損
失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單
位的處理建議和加強(qiáng)事故防范工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，平頂山市衛(wèi)東區(qū)光華路山西煜燁機(jī)械設(shè)備有限
公司“7·11”高處墜落事故是一起因安全管理不到位違規(guī)作業(yè)
造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）一元公司基本情況
一元公司位于平頂山市衛(wèi)東區(qū)光華路辦事處程莊279 號，成
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立于2015 年1 月，注冊資本600 萬元。公司主要經(jīng)營煤炭及制
品銷售；煤制活性炭及其他煤炭加工；煤炭洗選；礦物洗選加工；
煤炭洗選等業(yè)務(wù)。
（二）煜燁公司基本情況
煜燁公司位于山西省晉中市靈石縣兩渡鎮(zhèn)兩渡礦電廠溝88
號，成立于2022 年10 月，注冊資本100 萬元。公司主要經(jīng)營機(jī)
械設(shè)備租賃;機(jī)械設(shè)備銷售;專用設(shè)備修理:租賃服務(wù)(不含許可
類租賃服務(wù));礦山機(jī)械制造;礦山機(jī)械銷售;建筑工程用機(jī)械銷
售;電子、機(jī)械設(shè)備維護(hù)(不含特種設(shè)備);機(jī)械電氣設(shè)備制造；機(jī)
械電氣設(shè)備銷售；煤炭及制品銷售;土石方工程施工；專用設(shè)備
制造(不含許可類專業(yè)設(shè)備制造)；金屬結(jié)構(gòu)制造；金屬結(jié)構(gòu)銷售；
軸承鋼材產(chǎn)品生產(chǎn)；建筑用鋼筋產(chǎn)品銷售；金屬材料銷售;金屬
材料制造等業(yè)務(wù)。
（三）錦鑫彩鋼維修隊基本情況
錦鑫彩鋼維修隊，位于山西省晉中市介休市義安鎮(zhèn)中堡村改
革路北4 巷1 號，企業(yè)類型為個體工商戶，成立于2021 年9 月，
行業(yè)范圍：金屬制品、機(jī)械和設(shè)備修理業(yè)。該維修隊分包煜燁公
司修復(fù)一元公司工棚，負(fù)責(zé)給工棚安裝彩鋼夾芯板。維修隊主要
負(fù)責(zé)人為此次事故死亡人員王某全。王某全，男，漢族，山西省
晉中市介休市義安鎮(zhèn)中堡村人。
（四）三方業(yè)務(wù)合作情況
2024 年1 月份由于冬季凍雨造成了一元公司煤棚損壞，為
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保障煤棚安全，一元公司于2024 年3 月份將煤棚修復(fù)工程承包
給煜燁公司，由煜燁公司負(fù)責(zé)一元公司所有損壞煤棚的修復(fù)，工
期從2024 年4 月份到2024 年8 月份，雙方簽訂有《大棚修復(fù)合
同》，合同包含有安全管理協(xié)議，明確了雙方的安全管理權(quán)利義
務(wù)。同時，2024 年6 月份，煜燁公司又將修復(fù)煤棚頂部安裝彩
鋼夾芯板的工作委托給錦鑫彩鋼維修隊，2024 年6 月14 日，煜
燁公司與錦鑫彩鋼維修隊簽訂了《安全施工協(xié)議》，規(guī)定了雙方
的安全管理權(quán)利義務(wù)。
(五)三方安全管理履職情況
1.一元公司與煜燁公司簽訂的《大棚修復(fù)合同》中包含有安
全管理協(xié)議，該協(xié)議第三條第3.4 款規(guī)定“由于煜燁公司施工工
藝涉及煜燁公司的技術(shù)秘密，一元公司不參與煜燁公司的施工工
作管理，一元公司負(fù)責(zé)整體的協(xié)調(diào)及巡查工作，煜燁公司負(fù)責(zé)施
工現(xiàn)場的安全管理?！?
2.通過調(diào)閱《大棚修復(fù)合同》和一元公司資料、問詢相關(guān)人
員了解到，按照《大棚修復(fù)合同》約定，一元公司負(fù)責(zé)對施工區(qū)
域的規(guī)劃，部分設(shè)施的巡檢，施工原料及廢料的協(xié)調(diào)處理以及施
工進(jìn)度的協(xié)調(diào)，不參與煜燁公司的具體施工和安全管理。在煜燁
公司進(jìn)場施工前，一元公司還對煜燁公司工作人員開展了安全培
訓(xùn)，也對煜燁公司開展了一周兩次的安全巡查。按照《中華人民
共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條和《大棚修復(fù)合同》約定，一元
公司履行了其在安全管理方面的權(quán)利義務(wù)。
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3.煜燁公司與錦鑫彩鋼維修隊簽訂有《安全施工協(xié)議》，該
協(xié)議規(guī)定了雙方的安全管理權(quán)利義務(wù)，錦鑫彩鋼維修隊作為個體
工商戶，未有效履行《安全施工協(xié)議》中規(guī)定的安全管理方面的
權(quán)利義務(wù)，生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任未履行到位。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024 年7 月11 日，煜燁公司雇用付某鋼的吊車吊裝彩鋼夾
芯板修復(fù)一號煤棚頂棚，付某鋼委派吊車司機(jī)郭某綱進(jìn)行吊裝作
業(yè)。7 月11 日上午10 時左右，錦鑫彩鋼維修隊負(fù)責(zé)人王某全和
朱某燕共同負(fù)責(zé)彩鋼夾芯板的吊裝，二人負(fù)責(zé)把吊裝的彩鋼板固
定在頂棚，同時，王某全負(fù)責(zé)頂棚下指揮吊裝作業(yè)，朱某燕負(fù)責(zé)
在頂棚上指揮吊裝作業(yè)。據(jù)吊車司機(jī)郭某綱描述，當(dāng)時王某全在
煤棚高處水槽部位（水槽距離地面約12 米左右）指揮吊車吊裝
彩鋼板，朱某燕站在煤棚頂蓋上面，吊車司機(jī)看不到他。吊車司
機(jī)郭某綱按照王某全的指揮，下放彩鋼夾芯板時，彩鋼夾芯板意
外從吊帶里滑脫，撞擊到下方水槽，致使水槽和在水槽上指揮吊
裝作業(yè)的王某全從高處墜落。
（二）事故應(yīng)急處置和善后情況
王某全墜落到地面后處于昏迷狀態(tài)，現(xiàn)場人員張某杰撥打
了120 急救電話，上午10 時51 分救護(hù)車將王某全送達(dá)平頂山市
第一人民醫(yī)院進(jìn)行急救，11 時22 分王某全經(jīng)搶救無效死亡。按
照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，事故發(fā)生單位應(yīng)
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當(dāng)在事故發(fā)生后1 小時內(nèi)上報事故情況，但煜燁公司未向有關(guān)部
門報告事故，事后也一直未向有關(guān)部門報告，存在瞞報行為。直
至13 時，吊車所有人付某鋼撥打110 報警，衛(wèi)東公安分局光華
路派出所接到報案后到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了接警處置。事故發(fā)生后，煜
燁公司及時與王某全家屬進(jìn)行了溝通聯(lián)系，做好家屬的安撫和補
償?shù)壬坪蠊ぷ?，?jīng)協(xié)商，7 月13 日王某全家屬和煜燁公司簽署
了補償協(xié)議。
三、事故發(fā)生原因
根據(jù)事故現(xiàn)場作業(yè)人員描述，及對相關(guān)人員的詢問，結(jié)合事
故現(xiàn)場狀況，分析事故發(fā)生的原因如下：
（一）直接原因
從業(yè)人員安全意識淡薄，不具備安全生產(chǎn)條件違規(guī)作業(yè)，從
事高處作業(yè)未辦理高處作業(yè)操作證，高處作業(yè)雖佩戴安全繩但未
高掛低用且未采取其他有效的安全防護(hù)措施。煜燁公司在施工現(xiàn)
場雖然安排有安全管理人員，但是該管理人員沒有安全管理人員
資格證，而且現(xiàn)場施工沒有制定安全管理措施和應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場
安全管理不到位，是造成此次事故的直接原因。
（二）間接原因
1、煜燁公司
企業(yè)主體責(zé)任落實不到位，安全制度執(zhí)行不嚴(yán)格。將安裝修
復(fù)大棚的作業(yè)委托給不具備安全條件和相應(yīng)資質(zhì)的個人；施工現(xiàn)
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場雖然安排有安全管理人員，但是該安全管理人員忙于其他作業(yè)
未對施工現(xiàn)場維護(hù)管理到位；作業(yè)安全管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行
“高處作業(yè)許可”，高處作業(yè)人員未辦理高處作業(yè)操作證即上崗
作業(yè)。
現(xiàn)場安全管理流于形式。安全管理人員未對修復(fù)作業(yè)進(jìn)行有
效巡查，對高處作業(yè)人員沒有按規(guī)定佩戴勞動保護(hù)用品的行為沒
有勸阻，也未及時發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)人員安全繩違規(guī)使用問題。
安全教育培訓(xùn)不到位。未專門開展安全教育培訓(xùn)，每天作業(yè)
前開一個班前會，強(qiáng)調(diào)一下當(dāng)日工作和安全，未能讓工人充分認(rèn)
識到高處作業(yè)的危險性以及遵守安全規(guī)定的重要性。
2、錦鑫彩鋼維修隊
王某全作為錦鑫彩鋼維修隊負(fù)責(zé)人，自身安全意識不高，不
具備高處作業(yè)資格而違規(guī)從事高處作業(yè)；高處作業(yè)違規(guī)使用安全
繩，沒有執(zhí)行“高掛低用”，將安全繩掛在水槽上，導(dǎo)致事故發(fā)
生時安全繩失去效用；同時，作為現(xiàn)場施工的指揮引導(dǎo)員，未有
效指導(dǎo)相關(guān)人員開展吊裝作業(yè)，導(dǎo)致彩鋼板吊裝至高處下放時意
外從吊帶滑脫發(fā)生事故，其未盡到監(jiān)管責(zé)任。
四、建議處理意見
（一）建議免于責(zé)任追究人員（1 人）
王某全，錦鑫彩鋼維修隊負(fù)責(zé)人。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
按照《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款的規(guī)定，王
某全涉嫌犯重大責(zé)任事故罪，鑒于其已在事故中死亡，建議免于
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責(zé)任追究。
（二）有關(guān)企業(yè)責(zé)任人員處理建議（4 人）
1.原某立，煜燁公司安全管理員。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
建議衛(wèi)東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生
產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)
定》的有關(guān)規(guī)定對其依法進(jìn)行行政處罰。
2.侯某鵬，煜燁公司總經(jīng)理。作為公司主要負(fù)責(zé)人，事故發(fā)
生后，未在規(guī)定時間內(nèi)將事故信息上報有關(guān)部門，存在瞞報行為，
對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第
一百三十九條之一的規(guī)定，事故調(diào)查組經(jīng)過研判認(rèn)為，該起事故
中煜燁公司有報告事故的義務(wù)，存在瞞報情形，但是事故發(fā)生后，
及時撥打120 對王某全開展急救，沒有貽誤對事故傷者的搶救，
事后及時賠償達(dá)成諒解，也沒有導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大和增加傷亡的
嚴(yán)重情況，建議不予追究刑事責(zé)任。建議衛(wèi)東區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理
條例》和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定按照瞞報事
故對其依法進(jìn)行行政處罰，同時將其列入安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體
名單。
3.白某龍，一元公司安全副總。安排安全巡查頻次過少，對
事故的發(fā)生有巡查未到位的責(zé)任。責(zé)成白某龍向衛(wèi)東區(qū)安全生產(chǎn)
和防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)委員會辦公室做出書面檢查，同時對白某龍進(jìn)行
約談提醒。
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4.郭某綱，吊車司機(jī)。對事故發(fā)生負(fù)有間接責(zé)任。建議衛(wèi)東
區(qū)應(yīng)急管理局致函湖南省建設(shè)工程機(jī)械職業(yè)技能鑒定中心吊銷
其建設(shè)工程機(jī)械崗位操作證，同時對郭某綱進(jìn)行約談提醒。
（三）對相關(guān)單位的處理建議
1.煜燁公司，對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，且存在事故瞞報行
為。建議由衛(wèi)東區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)
法》、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)
查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，綜合考慮事故責(zé)任和瞞報
情節(jié)，依法對其處以相應(yīng)罰款的行政處罰，并責(zé)成該公司向衛(wèi)東
區(qū)安全生產(chǎn)和防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)委員會辦公室做出書面檢查，同時將
該公司列入安全生產(chǎn)嚴(yán)重失信主體名單。
2.一元公司，作為修復(fù)大棚的發(fā)包方，安排安全巡查頻次過
少，對事故的發(fā)生有巡查不到位的責(zé)任。建議衛(wèi)東區(qū)應(yīng)急管理局
按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《河南省生產(chǎn)經(jīng)營單位安
全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定對該公司主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談
提醒。
3.錦鑫彩鋼維修隊，分包煜燁公司彩鋼板安裝業(yè)務(wù)，雙方簽
訂有《安全施工協(xié)議》，該維修隊未有效履行《安全施工協(xié)議》
中規(guī)定的安全管理方面的權(quán)利義務(wù)，按照《河南省安全生產(chǎn)條例》
的有關(guān)規(guī)定，其生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任未履行到位，對事故發(fā)生
負(fù)有主要責(zé)任，鑒于錦鑫彩鋼維修隊屬于個體工商戶，其負(fù)責(zé)人
王某全已在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。
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4.光華路街道辦事處，2024 年1 月份和6 月份組織轄區(qū)企
業(yè)召開安全生產(chǎn)工作推進(jìn)會2 次。2024 年1 月至6 月光華路街
道辦事處對一元公司開展過檢查4 次，其中，3 月份檢查時還要
求一元公司盡快維修被大雪壓壞的廠房頂棚，及時消除安全隱
患。2024 年7 月份一元公司開始維修煤棚時，沒有及時去現(xiàn)場
開展檢查，建議光華路街道辦事處向區(qū)政府作出書面檢查。
5.區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，作為轄區(qū)建筑工程行業(yè)領(lǐng)域主管部
門，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理轄區(qū)新建、擴(kuò)建、改建和拆除等建筑工程有關(guān)
活動。雖然按照職責(zé)分工，區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局不負(fù)責(zé)辦理建設(shè)
工程施工許可證，但是作為主管部門，應(yīng)對轄區(qū)在建、改建、擴(kuò)
建等建設(shè)工程開展安全檢查和排查，此次事故中，區(qū)住房和城鄉(xiāng)
建設(shè)局未能有效掌握該維修工程開展情況并進(jìn)行檢查，建議區(qū)住
房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向區(qū)政府作出書面檢查。
五、事故防范和整改措施
該起事故暴露出相關(guān)企業(yè)沒有牢固樹立安全發(fā)展理念、安全
主體責(zé)任缺失、底線思維不深不實等問題。為深刻汲取事故教訓(xùn)，
舉一反三，強(qiáng)化事故防范和問題整改，進(jìn)一步強(qiáng)化在建廠房、廠
房修復(fù)以及建筑施工等方面安全生產(chǎn)工作，提出以下防范措施和
整改建議：
（一）進(jìn)一步壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。煜燁公司、一元
公司必須深刻汲取事故教訓(xùn)，立即開展全面自查自糾。煜燁公司
要切實承擔(dān)起安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅決杜絕“以包代管”，嚴(yán)格
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審查分包方資質(zhì)與安全條件，強(qiáng)化高處、吊裝等危險作業(yè)的全過
程審批與現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，確保從業(yè)人員持證上崗、防護(hù)到位，并嚴(yán)格
依法依規(guī)報告事故。一元公司作為發(fā)包方，必須切實履行統(tǒng)一協(xié)
調(diào)管理職責(zé)，加強(qiáng)對承包單位作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)督檢查，不能因合同
約定而免除自身法定安全責(zé)任。
（二）切實履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。街道辦事處要完善
安全生產(chǎn)網(wǎng)格化管理制度，加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營單位，特
別是小型工程、臨時作業(yè)的動態(tài)摸排與日常巡查。要建立并落實
對掌握的在建維修工程項目的安全檢查機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)和報告違
法違規(guī)行為。同時，應(yīng)強(qiáng)化安全生產(chǎn)宣傳教育，暢通舉報渠道，
發(fā)揮基層“前哨”作用，筑牢安全生產(chǎn)第一道防線。
（三）強(qiáng)化行業(yè)主管部門監(jiān)管執(zhí)法力度。相關(guān)行業(yè)主管部門
和屬地街道辦事處要加強(qiáng)對轄區(qū)在建廠房、廠房修復(fù)以及在建工
程的檢查和巡查，及時發(fā)現(xiàn)在建工地、在建廠房、在建工程，納
入檢查范圍，加大檢查頻次，防范安全生產(chǎn)事故發(fā)生。加強(qiáng)對企
業(yè)安全生產(chǎn)管理制度落實情況的指導(dǎo)，幫助企業(yè)完善安全管理體
系，提升企業(yè)安全生產(chǎn)管理水平。同時，監(jiān)督企業(yè)建立健全安全
管理措施和應(yīng)急預(yù)案，對企業(yè)存在的問題和整改情況進(jìn)行跟蹤管
理，確保監(jiān)管工作取得實效。
2025 年11 月20 日

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