2025年2月13日11時50分許，銅梁區(qū)高新區(qū)管委會轄區(qū)金地大道重慶茂宏涂料有限公司生產(chǎn)車間發(fā)生一起高處墜落事故，造成一名作業(yè)人員受傷，經(jīng)120現(xiàn)場急救無效后死亡，直接經(jīng)濟損失140余萬元。

事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局和有關(guān)單位即到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行勘驗和調(diào)查了解相關(guān)情況，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規(guī)要求及區(qū)政府授權(quán)（銅府〔2020〕167號），成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)政府辦、區(qū)公安局、區(qū)總工會、區(qū)經(jīng)濟信息委等單位派員組成的重慶茂宏涂料有限公司“2·13”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），同時邀請區(qū)人民檢察院派員介入調(diào)查。

調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施建議。

調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，重慶茂宏涂料有限公司“2·13”一般高處墜落事故是一起因企業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)區(qū)域存在安全風(fēng)險隱患，作業(yè)人員違章和冒險作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

重慶茂宏涂料有限公司。成立于2014年09月26日；營業(yè)期限：2014年09月26日至永久；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨資）；法定代表人：陳靜；注冊資本：伍佰萬元整；注冊地址：重慶市銅梁區(qū)東城街道辦事處金地大道；統(tǒng)一社會信用代碼：91500224305271637N；經(jīng)營范圍：水性涂料（不含危險化學(xué)品）銷售；化工原料（不含危險化學(xué)品）；日用百貨、五金、建筑材料、電工材料銷售；室內(nèi)外裝修、裝潢；事故發(fā)生時單位實際從業(yè)人員為4人。

（二）事故單位2024年生產(chǎn)經(jīng)營情況

經(jīng)調(diào)查，重慶茂宏涂料有限公司2024年1月至7月期間一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，2024年8月恢復(fù)生產(chǎn)，全年只生產(chǎn)水性涂料，截止2024年12月，共生產(chǎn)水性涂料約300噸，產(chǎn)值約56.28萬元。該公司提交的資產(chǎn)負(fù)債表和利潤表顯示，2024年全年凈利潤總額為-55290.28元。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.合同簽訂情況

2020年4月1日，重慶茂宏涂料有限公司（甲方）與張**（乙方）簽訂了《勞動合同書》（編號：1）。勞動合同期限：自2020年4月1日起至2023年9月30日止，采用固定期限勞動合同，合同到期后，雙方均未提出終止并繼續(xù)履行的，本合同期限自動順延2年，以此類推，可多次延續(xù)；工作內(nèi)容和工作地點：乙方根據(jù)甲方工作需要，從事工程師、司機（工種）崗位工作，并按時完成甲方安排的工作（生產(chǎn)）任務(wù)；工作地點：乙方充分了解甲方的行業(yè)特點及本崗位工作需要，乙方同意工作區(qū)域或工作地點為重慶市；工作時間：執(zhí)行綜合計算工時制度；勞動報酬：實行基本工資+績效工資綜合獎金方式支付，基本工資1800元/月；《勞動合同書》第七項規(guī)定：甲方為乙方提供符合國家規(guī)定的勞動安全衛(wèi)生條件和必要的勞動安全防護(hù)用品，努力改善勞動條件；乙方必須嚴(yán)格遵守甲方制定的崗位規(guī)范、工作流程、操作規(guī)定、勞動安全衛(wèi)生制度、自覺預(yù)防事故和職業(yè)病的發(fā)生。

2.安全管理機構(gòu)設(shè)置情況

重慶茂宏涂料有限公司于2024年8月13日印發(fā)了《關(guān)于成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》（茂宏涂料〔2024〕3號），和《關(guān)于明確陳靜同志為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人的通知》（茂宏涂料〔2024〕4號）及《關(guān)于任命張**同志為公司兼職安全生產(chǎn)管理員的通知》（茂宏涂料〔2024〕5號），組長陳**（主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)合格證編號：第2021***號）、成員包括張**、張**（安全管理人員安全培訓(xùn)合格證書編號：第2022***號）。

3.安全管理制度建立情況

重慶茂宏涂料有限公司依法制定有32個《安全生產(chǎn)管理制度》，9類《安全生產(chǎn)操作規(guī)程》，1個《綜合應(yīng)急預(yù)案》；公司建立有《安全隱患排查治理臺賬》和《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)記錄臺賬》。

4.事故部位及現(xiàn)場管理情況

事故地點位于重慶茂宏涂料有限公司新租賃的生產(chǎn)車間，事故發(fā)生時正在進(jìn)行裝修及垃圾清理活動。事故發(fā)生時，事故區(qū)域現(xiàn)場安全管理員為張**，另有技術(shù)員周**、駕駛員張**、臨聘雜工王**在生產(chǎn)車間從事清理和搬運作業(yè)，生產(chǎn)車間尚未安裝監(jiān)控設(shè)施。

5.員工安全教育培訓(xùn)情況。重慶茂宏涂料有限公司公司制定了安全教育培訓(xùn)制度，建立有安全教育培訓(xùn)臺賬，簽訂《勞動合同》的從業(yè)人員均進(jìn)行過入職前安全教育培訓(xùn)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年2月13日上午8時許，重慶茂宏涂料有限公司安排公司安全管理員張**、技術(shù)員**、駕駛員張**、雜工王**等4名作業(yè)人員在公司新租賃的生產(chǎn)車間清理和搬運雜物（該生產(chǎn)車間自2025年1月開始裝修和安裝設(shè)備，擬于2025年3月下旬開始試生產(chǎn)運行），張**和王**負(fù)責(zé)搬運材料，周**和張**負(fù)責(zé)清理雜物，上午11時50分許，張**在生產(chǎn)車間新修建的辦公室外平臺上（距離地面3米余高，平臺周邊設(shè)置有安全護(hù)欄，尚未安裝安全擋板）整理安全擋板等材料，發(fā)現(xiàn)平臺上有之前焊接時留下的小型電焊機一臺及相關(guān)電線等設(shè)備，即收拾歸攏欲將其傳送至地面，就呼叫在地面搬運雜物的王**協(xié)助傳遞，張**在辦公室樓頂平臺邊沿防護(hù)欄內(nèi)以半蹲前傾的姿勢用手將電焊機傳遞給地面的王**，王**雙手接過張銀傳遞過來的小型電焊機后轉(zhuǎn)身將其擺放在地面靠墻角的位置，突然聽到身后傳來一聲巨響，轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)張**墜落在地面，面部朝下，隨即將其扶住并翻身，發(fā)現(xiàn)張**的鼻腔和嘴巴都在流血，人已處于無意識狀態(tài)。

（五）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于重慶茂宏涂料有限公司生產(chǎn)車間，生產(chǎn)車間新建兩間小平層房間（面積約50平方米，高約3米），生產(chǎn)車間尚未進(jìn)行生產(chǎn)活動，事故現(xiàn)場有散落在地面的焊條若干個，施工用小塑料桶1個，小型便攜式電焊機一臺，地面有張**受傷后所留下的一攤血跡。

（六）人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

本次事故造成張**（男，漢族，39歲，戶籍住址：重慶市銅梁區(qū)蒲呂街道辦事處龍橋村**組，身份證號5102**********7073，系重慶茂宏涂料有限公司兼職安全管理員）1人死亡，直接經(jīng)濟損失約140萬元人民幣（含死亡賠償金、喪葬費等）。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場車間工人立即跑過去查看情況，電話向公司主要負(fù)責(zé)人陳**報告了情況，并撥打120急救電話和110報警電話。120急救車及醫(yī)護(hù)人員于12時10分許到達(dá)事故現(xiàn)場后立即展開對張**銀的急救，12時20分許，張**被宣布急救無效死亡。區(qū)公安局屬地派出所民警到達(dá)現(xiàn)場后，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了警戒保護(hù)，對相關(guān)現(xiàn)場人員進(jìn)行了調(diào)查詢問。

（二）事故應(yīng)急接報及響應(yīng)情況

區(qū)應(yīng)急管理局，區(qū)高新區(qū)管委會接報后于2025年2月13日13時50分許到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行現(xiàn)場勘驗和調(diào)查了解相關(guān)情況。

（三）事故善后情況

張**死亡后，重慶茂宏涂料有限公司與其家屬就善后賠償事宜進(jìn)行協(xié)商。2025年2月14日雙方簽署了《協(xié)議書》，由重慶茂宏涂料有限公司一次性補償死者家屬20萬元，另重慶茂宏涂料有限公司依法向社保部門申請工傷（工亡）認(rèn)定，雙方配合辦理相關(guān)手續(xù)。

（四）事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即組織自救，并及時撥打120急救電話，事故單位主要負(fù)責(zé)人在現(xiàn)場組織救援工作，事故應(yīng)急處置比較得當(dāng)。

三、事故原因分析

通過事故調(diào)查組調(diào)查取證，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）分析，認(rèn)定造成此次事故的原因如下：

（一）直接原因

1.人的不安全行為：張**安全意識淡薄，高處臨邊作業(yè)時未佩戴安全防護(hù)用品，未系安全保護(hù)繩。

2.物的不安全狀態(tài)：張**所作業(yè)的區(qū)域為生產(chǎn)車間新建辦公用小平層房屋頂，屋頂周邊設(shè)置有安全防護(hù)欄，防護(hù)欄為鏤空狀態(tài)，未安裝安全防護(hù)板，臨邊作業(yè)時存在高墜風(fēng)險。

（二）間接原因

重慶茂宏涂料有限公司未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，生產(chǎn)車間現(xiàn)場管理不到位，未及時排查生產(chǎn)車間作業(yè)現(xiàn)場安全隱患，未監(jiān)督、教育生產(chǎn)車間高處作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品。

（三）司法鑒定

2025年2月18日，重慶法醫(yī)驗傷所的司法鑒定意見書（重法驗〔2025〕病T鑒第14號）結(jié)論：張**符合高墜致顱腦損傷，胸部損傷引起急性呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

四、事故單位存在的主要問題

1.未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未及時排查和消除生產(chǎn)車間高處臨邊作業(yè)現(xiàn)場安全隱患；

2.未監(jiān)督、教育生產(chǎn)車間高處作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品。

五、相關(guān)部門和屬地政府履職情況

（一）銅梁區(qū)經(jīng)濟信息委

主要負(fù)責(zé)電力燃?xì)?、民爆、油氣等行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。工信部安全〔2020〕83號文件明確“對于其他工業(yè)行業(yè)，工業(yè)和信息化主管部門負(fù)有安全生產(chǎn)管理責(zé)任，要將安全生產(chǎn)作為行業(yè)管理的重要內(nèi)容”。該委提交了2024年度和2025年度區(qū)政府批復(fù)的年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃，根據(jù)安全生產(chǎn)分級管控要求，未將重慶茂宏涂料有限公司納入檢查計劃企業(yè)名單。2025年，該委制定的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃檢查企業(yè)84家次，其中重點企業(yè)59家次，一般檢查25家次，已完成檢查企業(yè)31家次，發(fā)現(xiàn)一般安全隱患72條，已經(jīng)整改復(fù)查驗收，已行政處罰相關(guān)責(zé)任人和企業(yè)3（人）家次，處罰金11.4萬元。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)區(qū)經(jīng)濟信息委行業(yè)主管部門在本次事故中有履職不到位的情況。

（二）銅梁區(qū)應(yīng)急管理局

具體承擔(dān)冶金、有色、建材、機械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等行業(yè)安全監(jiān)管等工作。全區(qū)現(xiàn)有規(guī)上工貿(mào)企業(yè)353家，其中冶金行業(yè)1家，有色行業(yè)7家，建材行業(yè)30家，機械行業(yè)218家，輕工行業(yè)94家，紡織行業(yè)2家，煙草行業(yè)1家，限上商貿(mào)行業(yè)128家。該單位按照分類分級監(jiān)督管理的要求，制定安全監(jiān)督檢查計劃，并按照年度監(jiān)督檢查計劃進(jìn)行監(jiān)督檢查，2024年計劃檢查企業(yè)77家，實際完成檢查企業(yè)168家，發(fā)現(xiàn)一般安全隱患630條，下達(dá)責(zé)令限期整改文書139份，已完成整改驗收，行政處罰5家企業(yè)，罰款11.5萬元。2025年1-3月計劃檢查企業(yè)22家，實際完成檢查企業(yè)33家，發(fā)現(xiàn)一般安全隱患154條，下達(dá)責(zé)令限期整改文書29份，完成整改驗收27家，已整改安全隱患134條。按照分級管理要求，重慶茂宏涂料有限公司屬小微型企業(yè)，由轄區(qū)屬地政府負(fù)責(zé)日常安全監(jiān)督管理，區(qū)應(yīng)急局未將該單位列入近三年年度安全檢查計劃中，“雙隨機”安全執(zhí)法檢查也未抽查到該企業(yè)。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)區(qū)應(yīng)急管理局安全監(jiān)管部門在本次事故中有履職不到位的情況。

（三）銅梁區(qū)高新區(qū)管委會

承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)屬地安全監(jiān)督管理工作責(zé)任，重慶茂宏涂料有限公司屬于該單位屬地管轄企業(yè)。近三年該單位均制定有年度安全監(jiān)督檢查計劃并報區(qū)應(yīng)急局備案。重慶茂宏涂料有限公司被該單位納入2023年度計劃檢查企業(yè)名單，2023年7月17日，高新區(qū)執(zhí)法人員會同安全專家對該公司進(jìn)行了“雙隨機”執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)安全隱患6條，下達(dá)了安全生產(chǎn)整改指令，限期整改，并于2023年8月15日按期進(jìn)行了復(fù)查，6條安全隱患已全部整改。2024年以來，累計開展投產(chǎn)企業(yè)和在建項目安全生產(chǎn)檢查479家次，出動檢查人員1126人次，發(fā)現(xiàn)安全隱患2534條，已完成隱患整改2534條，行政處罰54家，罰款5.9萬元。本次事故發(fā)生后，區(qū)高新區(qū)管委會積極協(xié)助事故相關(guān)方處理善后事宜并得到妥善解決。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)區(qū)高新區(qū)管委會及相關(guān)監(jiān)管人員在本次事故案中有履職不到位的情況。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）建議免予追究刑事責(zé)任的人員（1人）

張**，安全意識淡薄，未嚴(yán)格遵守公司《高處作業(yè)安全管理制度》[1]，作業(yè)過程中未注意觀察周邊環(huán)境，在高處臨邊作業(yè)時未穿戴勞動防護(hù)用品，存在違章作業(yè)和冒險作業(yè)行為，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。其行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條[2]和《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款[3]規(guī)定，應(yīng)由公安機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議（1人）

陳**，重慶茂宏涂料有限公司法定代表人，公司股東之一，任職公司安全機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項[4]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[5]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以行政處罰。

（三）對事故責(zé)任單位的處理建議（1家）

重慶茂宏涂料有限公司。經(jīng)查：該公司制定有安全生產(chǎn)規(guī)章制度，建立有安全組織管理機構(gòu)；任命有兼職安全管理人員，為從業(yè)人員繳納社保。但該公司未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)車間事故隱患；未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動防護(hù)用品。該公司一系列的違法行為涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款〔6〕之規(guī)定和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條〔7〕之規(guī)定；對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國

安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項〔8〕的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

七、事故整改和防范措施

為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，在今后的工作中，應(yīng)從以下方面采取防范措施：

（一）重慶茂宏涂料有限公司

要嚴(yán)格按照公司制定的安全管理制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步規(guī)范行業(yè)自律，健全完善并嚴(yán)格落實公司安全管理制度和崗位操作規(guī)程，加強現(xiàn)場安全監(jiān)督管理力度，及時發(fā)現(xiàn)和制止生產(chǎn)車間現(xiàn)場的違章作業(yè)行為和違反勞動紀(jì)律作業(yè)行為，加強安全培訓(xùn)教育，切實落實生產(chǎn)安全技術(shù)交底，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）行業(yè)主管單位和安全監(jiān)管部門及屬地人民政府

要切實履行行業(yè)主管單位和安全監(jiān)督管理部門及屬地管理職責(zé)，對企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全管理制度不健全，現(xiàn)場安全管理不到位、作業(yè)人員違反操作規(guī)程等行為加大查處力度；深入開展大排查、大整治、大執(zhí)法，提升執(zhí)法強度和執(zhí)法質(zhì)量，督促指導(dǎo)企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真開展安全隱患排查，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，防范遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。