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榮昌廣順重慶市榮昌區(qū)金益鑄業(yè)有限公司‘7?25’一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

文檔來(lái)源：重慶市應(yīng)急管理局		更新日期： 2026年02月26日	點(diǎn) 擊數(shù)：
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2025年7月25日10時(shí)34分，重慶市榮昌區(qū)金益鑄業(yè)有限公司發(fā)生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失165.7萬(wàn)元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)規(guī)定，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)政府辦公室、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)等單位組成的“榮昌廣順重慶市榮昌區(qū)金益鑄業(yè)有限公司‘7?25’一般高處墜落事故調(diào)查組”（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。
調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)調(diào)查取證及綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，查清了事故單位存在的問(wèn)題及相關(guān)部門的安全監(jiān)管情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)分析了事故主要教訓(xùn)，提出了防范整改的措施建議。
調(diào)查認(rèn)定，榮昌廣順重慶市榮昌區(qū)金益鑄業(yè)有限公司“7?25”一般高處墜落事故是一起因從業(yè)人員違章作業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不力造成的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位概況。
重慶市榮昌區(qū)金益鑄業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：榮昌金益公司），法定代表人：曾某金。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500**********48J，成立日期：2008年12月19日，注冊(cè)資本：伍佰萬(wàn)元整，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：重慶市榮昌區(qū)廣順街道滴水巖社區(qū)，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬材料銷售；機(jī)械制造、鑄造、加工；廢舊金屬回收利用與銷售。公司現(xiàn)有員工54名，設(shè)置生產(chǎn)部、行政部、財(cái)務(wù)部、技術(shù)中心、供銷部，其中生產(chǎn)部主要負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。事故發(fā)生前，該公司正常開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
（二）事故發(fā)生單位安全管理概況。
榮昌金益公司未設(shè)置專門的安全管理機(jī)構(gòu)，由曾某金（持有工貿(mào)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證）對(duì)公司安全工作全面負(fù)責(zé)，王某富、王某平、楊某杰、鄧某聰（4人均持有工貿(mào)安全管理人員安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證）兼職安全管理人員。公司制定了《榮昌金益公司安全生產(chǎn)管理制度匯》，包含各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度；制定了各崗位的安全操作規(guī)程及相關(guān)管理制度。
（三）事故區(qū)域及當(dāng)天相關(guān)人員任務(wù)安排基本概況。
1. 事故發(fā)生區(qū)域基本情況。事故發(fā)生地點(diǎn)為榮昌金益公司4號(hào)綜合車間，該車間面積約580㎡，主要作為存放物資庫(kù)房使用，內(nèi)部另安設(shè)有砂處理設(shè)備二級(jí)再生機(jī)、沸騰冷卻床、混砂機(jī)、提升機(jī)3臺(tái)以及除塵器1臺(tái)，房頂由彩鋼瓦并結(jié)合小部分塑料亮瓦鋪設(shè)，地面為混凝土硬化。其中除塵器排氣風(fēng)管與房頂接縫較大，在雨天容易漏水，該接縫處為25日安排的修補(bǔ)作業(yè)點(diǎn)。
2. 事發(fā)當(dāng)天榮昌金益公司相關(guān)人員任務(wù)安排情況。劉某文：操作裝載機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)品到5號(hào)車間；鄭某兵：地面修補(bǔ)及下水道清理；陳某元：墻面清理。其中鄭某兵和陳某元完成工作后被安排到房頂進(jìn)行修補(bǔ)作業(yè)，劉某文無(wú)其他工作安排；現(xiàn)場(chǎng)指揮人員為曾某金，安全監(jiān)護(hù)人員為公司安全員王某富。
（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2025年7月25日上午8時(shí)許，車間主任楊某杰安排劉某文駕駛裝載機(jī)將公司產(chǎn)品轉(zhuǎn)運(yùn)到5號(hào)車間，劉某文按任務(wù)安排進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)作業(yè)；公司總經(jīng)理曾某金安排2名泥水工陳某元和鄭某兵（非公司正式員工，為聘用臨時(shí)工，均無(wú)高處特種作業(yè)資格證）開(kāi)展車間墻面清理、地面修補(bǔ)及下水道垃圾清理工作。
9點(diǎn)30分許，曾某金安排鄭某兵登上房頂，把除塵器排氣風(fēng)管與房頂接縫處漏洞部分進(jìn)行修補(bǔ)，并電話安排陳某元協(xié)助。
9時(shí)58分，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)員王某富因其他工作安排離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。
10點(diǎn)08分，鄭某兵通過(guò)3號(hào)提升機(jī)平臺(tái)登上房頂后，進(jìn)行修補(bǔ)作業(yè)，陳某元在地面準(zhǔn)備修補(bǔ)材料。
10時(shí)15分，現(xiàn)場(chǎng)指揮人曾某金離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。
10點(diǎn)29分，劉某文自行通過(guò)3號(hào)提升機(jī)平臺(tái)登上房頂后，協(xié)助鄭某兵開(kāi)展廢料清理作業(yè)。
10點(diǎn)34分，劉某文在通過(guò)房頂亮瓦時(shí)，踏穿亮瓦后墜落至地面。陳某元發(fā)現(xiàn)后立即電話通知曾某金到現(xiàn)場(chǎng)查看情況，隨即曾某金和楊某杰趕到現(xiàn)場(chǎng)后撥打120，并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行心肺復(fù)蘇處置。
10點(diǎn)50分許，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行急救后運(yùn)往醫(yī)院搶救。
11時(shí)30分許，劉某文經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。
事故現(xiàn)場(chǎng)位于榮昌金益公司4號(hào)綜合車間，死者從車間房頂亮瓦處墜落，房頂距離地面高度約8.77米，房頂鋪設(shè)彩鋼瓦，部分區(qū)域鋪設(shè)亮瓦，其房頂修補(bǔ)點(diǎn)為除塵器與彩鋼交接處的縫隙，墜落點(diǎn)地面為混凝土結(jié)構(gòu)（詳見(jiàn)圖1、圖2）。
 
圖一  事故現(xiàn)場(chǎng)房?jī)?nèi)勘驗(yàn)情況
 
圖2  事故現(xiàn)場(chǎng)房頂情況
（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
1. 人員傷亡情況。
本次事故造成1人死亡。死者劉某文，男，57歲，漢族，家住重慶市榮昌區(qū)榮隆鎮(zhèn)玉久村*組**號(hào)，身份證號(hào)：51023**********810，于2024年10月到榮昌金益公司工作，工種為雜工，主要從事公司物料轉(zhuǎn)運(yùn)、車間衛(wèi)生等工作。
2. 直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約165.67萬(wàn)元。
二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況
事故發(fā)生后，榮昌金益公司相關(guān)人員及時(shí)撥打了“120”急救電話，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人組織員工開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)救援，并向區(qū)政府相關(guān)部門上報(bào)了事故情況，組織實(shí)施了應(yīng)急救援。接報(bào)后，區(qū)政府立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安局、廣順街道辦事處等相關(guān)單位立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展應(yīng)急處置工作。經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故現(xiàn)場(chǎng)無(wú)次生或衍生事故發(fā)生，未對(duì)周邊造成安全和環(huán)境影響。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析。
劉某文安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，在未取得高處特種作業(yè)操作證且未按規(guī)定正確佩戴、使用安全繩的情況下，違章進(jìn)行高處作業(yè)，在通過(guò)房頂亮瓦時(shí)，踏穿亮瓦后墜落至地面死亡。
（二）間接原因分析。
榮昌金益公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。
1. 事故隱患排查整治不力。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正劉某文在未取得高處特種作業(yè)操作證且未按規(guī)定正確佩戴、使用安全帶的情況下，冒險(xiǎn)登上房頂開(kāi)展高處作業(yè)的事故隱患。
2. 危險(xiǎn)作業(yè)安全管理不力。開(kāi)展高處作業(yè)時(shí)，未編制高處作業(yè)方案，管理人員未對(duì)高處作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)[ ]。
四、有關(guān)監(jiān)管單位履職調(diào)查情況                                                                                                                                                                                                                    
（一）重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局。對(duì)榮昌金益公司負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。制定并實(shí)施了《2025年安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》（榮應(yīng)急發(fā)〔2025〕12號(hào)）。1-7月，計(jì)劃?rùn)z查工貿(mào)企業(yè)35次，實(shí)際檢查58次。主要領(lǐng)導(dǎo)及工貿(mào)行業(yè)分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)檢查11次，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)研判6次，發(fā)現(xiàn)安全隱患112條，其中對(duì)榮昌金益公司檢查1次，發(fā)現(xiàn)7條安全隱患，均已整改完畢；組織召開(kāi)2025年春節(jié)復(fù)工復(fù)產(chǎn)動(dòng)員部署會(huì)等安全會(huì)議3次，組織參與工貿(mào)行業(yè)主要負(fù)責(zé)人專題培訓(xùn)2次，未發(fā)現(xiàn)對(duì)榮昌金益公司安全監(jiān)管履職不到位的情況。但在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)榮昌金益公司制定并實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)檢查方案內(nèi)容不全面，側(cè)重于檢查機(jī)器設(shè)備、警示標(biāo)志及現(xiàn)場(chǎng)管理方面的安全隱患，對(duì)企業(yè)員工的安全教育培訓(xùn)、安全生產(chǎn)管理人員配備、安全規(guī)章制度落實(shí)等檢查力度偏弱。
（二）重慶市榮昌區(qū)人民政府廣順街道辦事處。
對(duì)榮昌金益公司安全生產(chǎn)狀況負(fù)有監(jiān)督檢查職責(zé)，制定并實(shí)施了《2025年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作計(jì)劃》。截至7月25日，街道開(kāi)展安全檢查369家次，查治事故隱患264條。其中主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)開(kāi)展安全檢查165家次，查治事故隱患84條，開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)研判2次，組織召開(kāi)2025年安全生產(chǎn)、防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)和消防工作部署會(huì)等安全會(huì)議3次。廣順街道應(yīng)急管理崗計(jì)劃對(duì)榮昌金益公司檢查1次，實(shí)際檢查2次，發(fā)現(xiàn)安全隱患1條；經(jīng)濟(jì)發(fā)展崗計(jì)劃?rùn)z查2次，實(shí)際檢查2次，發(fā)現(xiàn)安全隱患3條，均已整改完畢，未發(fā)現(xiàn)對(duì)榮昌金益公司安全監(jiān)管履職不到位的情況。但在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：廣順街道對(duì)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作時(shí)，發(fā)現(xiàn)事故隱患的能力偏弱。2025年1-7月對(duì)榮昌金益公司開(kāi)展安全檢查4次，僅發(fā)現(xiàn)4條安全隱患。
五、有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）免于責(zé)任追究的人員建議。
劉某文，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，在未取得高處特種作業(yè)操作證且未按規(guī)定正確佩戴、使用安全帶的情況下，違章進(jìn)行高處作業(yè)，導(dǎo)致墜落死亡。劉某文對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議免于責(zé)任追究。
（二）有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的行政處罰建議。
榮昌金益公司，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。一是對(duì)事故隱患排查整治不力。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正劉某文在未取得高處特種作業(yè)操作證且未按規(guī)定正確佩戴、使用安全帶的事故隱患；二是危險(xiǎn)作業(yè)安全管理不力。開(kāi)展高處作業(yè)時(shí)，未編制高處作業(yè)方案，管理人員未對(duì)高處作業(yè)進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[ ]和第四十四條第一款[ ]，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[ ]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)榮昌金益公司依法作出行政處罰。
2. 曾某金，男，榮昌金益公司法定代表人及主要負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。一是督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正劉某文在未取得高處特種作業(yè)操作證且未按規(guī)定正確佩戴、使用安全帶的事故隱患；二是落實(shí)本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不力，未嚴(yán)格按照公司《危險(xiǎn)作業(yè)管理（審批）制度》編制作業(yè)方案并在作業(yè)時(shí)全程監(jiān)護(hù)。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項(xiàng)[ ]和第二項(xiàng)[ ]的規(guī)定，對(duì)本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[ ]的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)曾某金依法作出行政處罰。
（三）其他處理建議。
按照《重慶市榮昌區(qū)安全生產(chǎn)提醒、交辦、督辦、通報(bào)批評(píng)、警示約談實(shí)施辦法》（榮昌府辦發(fā)〔2023〕34號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，由區(qū)政府分管安全生產(chǎn)的區(qū)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)區(qū)應(yīng)急管理局和廣順街道辦事處進(jìn)行安全生產(chǎn)警示約談。
六、事故主要教訓(xùn)
本次事故暴露出榮昌金益公司樹(shù)立安全發(fā)展理念不牢固，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。具體表現(xiàn)為：未嚴(yán)格執(zhí)行本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，安排不具備資格的從業(yè)人員違規(guī)開(kāi)展高處作業(yè)；危險(xiǎn)作業(yè)未制定作業(yè)方案或安全措施，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員未做到全程監(jiān)護(hù)；對(duì)事故隱患排查整治不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員違規(guī)開(kāi)展高處作業(yè)的事故隱患；風(fēng)險(xiǎn)研判不到位，未研判出高處作業(yè)屋頂亮瓦處可能碎裂導(dǎo)致墜落的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
七、事故整改和防范措施
為深刻吸取本次事故教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，相關(guān)單位應(yīng)采取以下整改措施：
（一）深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神。各相關(guān)單位要認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)、舉一反三。進(jìn)一步提高政治站位，深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和重要指示精神，統(tǒng)籌發(fā)展和安全，堅(jiān)持人民至上、生命至上，加強(qiáng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。
（二）重慶市榮昌區(qū)金益鑄業(yè)有限公司應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。進(jìn)一步健全并落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促各崗位從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；要加大對(duì)“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）的查處力度，大力整治從業(yè)人員違章作業(yè)的行為。在開(kāi)展特種作業(yè)時(shí)，要安排有資質(zhì)的從業(yè)人員開(kāi)展相關(guān)特種作業(yè)；按要求對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實(shí)提高從業(yè)人員安全意識(shí)和安全作業(yè)技能水平；強(qiáng)化對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)研判和管控，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，強(qiáng)化事故隱患排查治理，切實(shí)管控事故風(fēng)險(xiǎn)，杜絕類似事故的發(fā)生。
（三）重慶市榮昌區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。要進(jìn)一步落實(shí)工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)督管理責(zé)任，科學(xué)合理制定現(xiàn)場(chǎng)檢查方案，嚴(yán)格對(duì)照國(guó)家相關(guān)安全法規(guī)，細(xì)化執(zhí)法檢查內(nèi)容，堅(jiān)決遏制和有力查處安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。要加強(qiáng)對(duì)廣順街道辦事處的專業(yè)指導(dǎo)，形成齊抓共管的工作合力，共同督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范類似事故再次發(fā)生。
（四）重慶市榮昌區(qū)人民政府廣順街道辦事處應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。要進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，深入開(kāi)展重大事故隱患排查治理工作，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要強(qiáng)化對(duì)工貿(mào)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)法律法規(guī)的宣傳和普及工作，切實(shí)提升一線從業(yè)人員的安全意識(shí)。要進(jìn)一步提升執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患的能力，強(qiáng)化教育培訓(xùn)。要細(xì)化工作措施，加強(qiáng)轄區(qū)各行業(yè)領(lǐng)域安全隱患排查，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)研判，針對(duì)性地制定防范措施，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

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