2023年6月19日9時57分許，湖南鴻源電力建設(shè)有限公司在重慶市涪陵區(qū)白濤哨樓村110kV中化N2~N5段線路遷改工程回收廢舊導(dǎo)線時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失約116.5萬元。

事故發(fā)生后，按照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府授權(quán)區(qū)應(yīng)急局牽頭，組成由區(qū)公安局、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會等部門參加的“涪陵白濤110kV中化N2~N5段線路遷改工程“6·19”一般物體打擊事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委和區(qū)檢察院派人列席事故調(diào)查有關(guān)會議。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、問詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了整改和防范的措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，本次事故是一起因工人違章操作而造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

110kV中化N2~N5段線路遷改工程位于重慶市涪陵區(qū)白濤，工程內(nèi)容：本體：遷改110kV中化線#2-#5段桿塔及導(dǎo)地線。需新建桿塔8基，利舊1基耐張塔（中化線N02，基礎(chǔ)需新建），其中雙回路耐張塔3基，雙回路直線塔5基。新建線路長2km，導(dǎo)線采用JL3/G1A-240/30鋼芯高導(dǎo)電率鋁絞線，地線采用兩根24芯OPGW-90光纜。同時需拆除原線路角鋼塔2基（3#、4#），拆除原線路長約1.85km。

計劃開工日期為2023年1月28日，工期天數(shù)73天，工程合同價為185余萬元。

（二）事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位：重慶涪陵聚龍電力有限公司，法定代表人：王勇;統(tǒng)一社會信用代碼：915001026608901334;類型：有限責(zé)任公司;成立日期：2007年5月23日;住所：重慶市涪陵區(qū)鶴鳳大道19號品鑒硅谷園10幢3-1廠房;注冊資本：貳億叁仟萬元整，經(jīng)營范圍：水力、火力發(fā)電及電力銷售；電力設(shè)備及其輸電線路的維修、安裝等。

2.監(jiān)理單位：四川公眾項目咨詢管理有限公司，法定代表人：王成松;統(tǒng)一社會信用代碼：91510000709166841H;類型：有限責(zé)任公司;成立日期：1999年3月29日;住所：中國（四川）自由貿(mào)易試驗區(qū)成都高新區(qū)府城大道西段399號6號樓9樓；注冊資本：壹億零伍拾萬元整;經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理、計算機服務(wù)業(yè)、通信設(shè)備的制造、招投標(biāo)代理、工程咨詢等。

3.施工單位：湖南鴻源電力建設(shè)有限公司，法定代表人：曠長申;統(tǒng)一社會信用代碼：9143130079238243XW;類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）;成立日期：2006年9月8日;住所：湖南省婁底市婁星區(qū)新星南路與月塘交匯處東北角2棟8樓;注冊資本：壹億陸仟捌佰捌拾捌萬元整，經(jīng)營范圍：輸變電工程專業(yè)承包壹級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級、電力工程施工總承包叁級等。

以上企業(yè)證照均在有效期內(nèi)。

（三）事故相關(guān)單位安全管理情況

1.重慶涪陵聚龍電力有限公司，設(shè)有綜合管理部、安全環(huán)保部、電力調(diào)度運行中心、檢修維護中心、建設(shè)管理中心等部門，制定有《安全生產(chǎn)責(zé)任制度（修訂）》《安全生產(chǎn)管理規(guī)定（修訂）》《委外項目安全管理辦法（修訂）》等制度，110kV中化N2~N5段線路遷改工程是由建設(shè)管理中心負責(zé)安全監(jiān)管，公司在施工前開展了安全技術(shù)交底，并委派代表每天對項目進行安全巡查，編寫工程建設(shè)日志。

2.四川公眾項目咨詢管理有限公司，公司總部位于四川省成都市高新區(qū)，有500余人，公司設(shè)有財務(wù)部、綜合部等部門，重慶分公司位于重慶市渝北區(qū)新牌坊，有200余人。公司成立了110KV中化N2~N5段線路遷改工程監(jiān)理項目部，配備了總監(jiān)理工程師1名、專業(yè)監(jiān)理工程師1名和監(jiān)理員3名，編制有《監(jiān)理規(guī)劃》《監(jiān)理實施細則》等文件，監(jiān)理項目部對施工全過程進行了監(jiān)理。

3.湖南鴻源電力建設(shè)有限公司，公司總部位于湖南省婁底市，重慶片區(qū)固定管理人員有10人，2023年1月30日成立了110KV中化N2~N5段線路遷改工程施工項目部，2023年5月15日施工項目部申請變更項目經(jīng)理、技術(shù)負責(zé)人和安全員。公司制定有《安全生產(chǎn)管理制度》《絞磨機操作規(guī)程》等制度規(guī)程。日常管理中，項目部管理人員嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票制度，以及認真落實作業(yè)前開班會、作業(yè)中隱患排查等安全相關(guān)工作。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月19日9時許，湖南鴻源電力建設(shè)有限公司現(xiàn)場管理劉xx帶領(lǐng)潘xx、趙xx、張x等8名工人在涪陵區(qū)白濤哨樓村三社半山腰回收廢舊導(dǎo)線。

9時30分許，劉xx操作絞磨，張x負責(zé)口頭傳遞作業(yè)指令（因?qū)χv機無法使用，作業(yè)點指令無法傳遞），潘xx和趙xx還有其他工人在卷線平臺負責(zé)回收廢舊導(dǎo)線。

9時57分許，潘xx等到導(dǎo)線夾口夾住廢舊導(dǎo)線從山上拉到卷線平臺時，就大聲呼喊停止絞磨，張x因絞磨噪音大，未聽到呼喊的停止指令，就未及時傳遞指令，劉xx（距離卷線平臺90余米）一直在操作絞磨拖拽廢舊導(dǎo)線，當(dāng)導(dǎo)線滑車被導(dǎo)線夾口卡住時，潘xx就前往導(dǎo)線滑車查看情況，此時導(dǎo)線滑車被絞磨硬拉而破損，導(dǎo)線夾口突然彈出擊中潘xx（距離導(dǎo)線滑車1.4米）頭部和趙xx（在卷線平臺，距離導(dǎo)線滑車8米）面部。

（五）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于涪陵區(qū)白濤哨樓村三社半山腰，廢舊導(dǎo)線從倒塌的廢舊鐵塔上拆除，導(dǎo)線滑車固定在樹干上，以導(dǎo)線滑車為基準(zhǔn)時，死者潘xx距離基準(zhǔn)點1.4米，傷者趙xx距離基準(zhǔn)點8米，絞磨機距離基準(zhǔn)點90余米。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成1人死亡，1人受傷。死者潘xx，男，61歲，重慶市涪陵區(qū)焦石鎮(zhèn)人；身前系湖南鴻源電力建設(shè)有限公司回收廢舊導(dǎo)線工人。傷者趙xx，男，65歲，重慶市涪陵區(qū)焦石鎮(zhèn)人；系湖南鴻源電力建設(shè)有限公司回收廢舊導(dǎo)線工人。

直接經(jīng)濟損失約116.5萬元。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，9時59分，區(qū)120調(diào)度指揮中心接到急救電話，立即調(diào)度白濤衛(wèi)生院的救護車前往救援?，F(xiàn)場管理劉長勇立即向公司匯報事故情況。10時19分，區(qū)公安局指揮中心接到報警電話，立即指派白濤派出所趕赴現(xiàn)場。10時30分，區(qū)應(yīng)急局值班室接到事故信息后，立刻向區(qū)經(jīng)濟信息委、白濤新材料科技城、白濤街道核實情況，并派出區(qū)應(yīng)急管理執(zhí)法支隊前往現(xiàn)場，同時向區(qū)委、區(qū)政府及時書面上報事故情況。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置和善后情況

10時19分，白濤派出所到達事故現(xiàn)場。10時22分，白濤衛(wèi)生院到達事故現(xiàn)場，當(dāng)場確認潘xx已死亡，隨組織現(xiàn)場工人將傷者趙xx抬下山救治。白濤街道、區(qū)應(yīng)急管理執(zhí)法支隊先后到達事故現(xiàn)場，向工人了解事故情況并進行現(xiàn)場勘驗。12時10分許，區(qū)經(jīng)濟信息委和重慶涪陵聚龍電力有限公司相關(guān)管理人員到達事故現(xiàn)場。

事發(fā)后，白濤街道積極安撫死者家屬情緒，當(dāng)晚湖南鴻源電力建設(shè)有限公司和死者家屬就賠償事宜談妥，6月20日簽訂了調(diào)解協(xié)議書，并完成了善后賠償相關(guān)工作。

（三）事故應(yīng)急處置評估情況

湖南鴻源電力建設(shè)有限公司、白濤街道和政府相關(guān)職能部門接到事故信息后及時響應(yīng)，應(yīng)急處置工作有序開展，確保了受害者的合法權(quán)益，沒有引起不良社會影響。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

經(jīng)現(xiàn)場查勘和調(diào)查分析，調(diào)查組認為造成此次事故的直接原因：一是人的不安全行為。工人使用絞磨收拉廢舊導(dǎo)線時未佩戴安全帽，又違規(guī)站在拉磨尾繩線圈內(nèi)。二是物的不安全狀態(tài)。作業(yè)現(xiàn)場的對講機無法使用，未能及時傳遞停止絞磨的作業(yè)指令，導(dǎo)線滑車被導(dǎo)線夾口卡住，絞磨一直在工作，導(dǎo)線滑車破損造成導(dǎo)線夾口彈出。

（二）間接原因分析。

湖南鴻源電力建設(shè)有限公司未對回收廢舊導(dǎo)線工人進行三級教育、安全技術(shù)交底、未告知風(fēng)險因素和防范措施；未糾正現(xiàn)場作業(yè)人員沒有佩帶安全帽的行為；未及時發(fā)現(xiàn)并消除絞磨操作時工人違規(guī)站在拉磨尾繩線圈內(nèi)的事故隱患。

四川公眾項目咨詢管理有限公司未按規(guī)定對廢舊導(dǎo)線回收作業(yè)進行監(jiān)理；未督促湖南鴻源電力建設(shè)有限公司對回收廢舊導(dǎo)線工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未組織召開監(jiān)理例會，未對監(jiān)理人員進行監(jiān)理規(guī)劃交底和相關(guān)管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程規(guī)范的培訓(xùn)。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故單位

湖南鴻源電力建設(shè)有限公司，未落實生產(chǎn)安全主體責(zé)任。

1.未對回收廢舊導(dǎo)線工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、未保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識，工人未掌握本崗位的安全操作技能就安排其上崗。

2.未告知回收廢舊導(dǎo)線工人作業(yè)場所和工作崗位存在的風(fēng)險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

3.違反《絞磨機操作規(guī)程》。一是利用樹木作受力錨樁；二是絞磨時未確保通訊暢通；三是拉磨尾繩的人員應(yīng)位于繩圈外側(cè)，不得站在繩圈內(nèi)。

4.未監(jiān)督、教育回收廢舊導(dǎo)線工人佩戴、使用安全帽。

5.未及時發(fā)現(xiàn)并消除絞磨操作時工人違規(guī)站在拉磨尾繩線圈內(nèi)的事故隱患。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

1.行業(yè)監(jiān)管

華中能源監(jiān)管局主要職責(zé)是監(jiān)管電力市場運行，規(guī)范電力市場秩序，負責(zé)除核安全外的電力運行安全，電力建設(shè)工程施工安全、工程質(zhì)量安全的監(jiān)督管理，承擔(dān)電力等能源行政執(zhí)法工作，依法查處違法違規(guī)行為等。涪陵區(qū)的電力建設(shè)工程屬于華中能源監(jiān)管局監(jiān)管，因工程量小，但此次110kV中化N2~N5段線路遷改工程沒有被華中能源監(jiān)管局納入其監(jiān)管范圍。當(dāng)前，涪陵區(qū)也沒有對應(yīng)和承接華中能源監(jiān)管局職能的部門，小型電力建設(shè)工程項目的行業(yè)監(jiān)管在我區(qū)存在一些空檔。

2.屬地監(jiān)管

110kV中化N2~N5段線路遷改工程，經(jīng)區(qū)規(guī)資局核查位于涪陵區(qū)白濤街道哨樓村3社，屬于白濤街道的轄區(qū)范圍，但白濤街道未對該工程進行屬地監(jiān)管，其原因：一是白濤街道哨樓村3社已被白濤新材料科技城（原白濤園區(qū)）征用，白濤街道于2010年對哨樓村3社實施全征全轉(zhuǎn)；二是該工程建設(shè)的《方案路徑圖》是由白濤新材料科技城（原白濤園區(qū)）2022年8月審核的，白濤街道無從知曉該工程建設(shè)。實際工作中，白濤新材料科技城（原白濤園區(qū)）也對該工程建設(shè)實施監(jiān)管，一是對該工程建設(shè)前期介入管理是因為該遷改工程要為其轄區(qū)企業(yè)供電而進行工作上的協(xié)調(diào)；二是該工程建設(shè)未在其紅線規(guī)劃范圍內(nèi)，不在其監(jiān)管的范圍。故白濤新材料科技城（原白濤園區(qū)）也沒有履行對該工程建設(shè)的屬地監(jiān)管責(zé)任。屬地監(jiān)管存在相互推諉。

五、對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議

（一）對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議。

湖南鴻源電力建設(shè)有限公司，作為施工單位，未對工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未督促工人執(zhí)行本單位的《絞磨機操作規(guī)程》，未告知工人作業(yè)場所和工作崗位存在的風(fēng)險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，未監(jiān)督、教育從業(yè)人員佩戴、使用安全帽，未及時發(fā)現(xiàn)并消除工人違規(guī)作業(yè)的事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款、第四十五條的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對其進行行政處罰。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議。

曠xx，湖南鴻源電力建設(shè)有限公司重慶片區(qū)負責(zé)人，未嚴(yán)格實施本單位的操作規(guī)程和安全生產(chǎn)教育，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項、第三項、和第五項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對其進行行政處罰。

魏x，110KV中化N2~N5段線路遷改工程監(jiān)理項目總監(jiān)理工程師，未安排監(jiān)理員對回收廢舊導(dǎo)線作業(yè)進行監(jiān)理，未督促湖南鴻源電力建設(shè)有限公司對回收廢舊導(dǎo)線工人進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未組織召開監(jiān)理例會，未對監(jiān)理人員進行監(jiān)理規(guī)劃交底和相關(guān)管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程規(guī)范的培訓(xùn)。其行為違反《110KV中化N2~N5段線路遷改工程監(jiān)理規(guī)劃》8.1和《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第三項的規(guī)定，對事故發(fā)生負有責(zé)任，根據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十八條第三項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局對其進行行政處罰。

六、對行業(yè)和屬地監(jiān)管的建議

一是根據(jù)《關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》（渝委發(fā)〔2017〕15號）文件明確，市經(jīng)濟信息委配合華中能源監(jiān)管局做好電力運行安全監(jiān)督管理，市能源局配合華中能源監(jiān)管局開展電力建設(shè)工程施工安全監(jiān)督管理。對標(biāo)對表國家部委和市級部門職能職責(zé)，結(jié)合“三定”方案，安全生產(chǎn)“三管三必須”原則，建議區(qū)安委辦按領(lǐng)域歸口、業(yè)務(wù)相近的原則，盡快明確我區(qū)電力工程建設(shè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

二是建議白濤街道嚴(yán)格按照《關(guān)于進一步明確涪陵區(qū)安全生產(chǎn)重點領(lǐng)域監(jiān)管職責(zé)的通知》（涪安委發(fā)〔2022〕13號）文件要求，以規(guī)劃紅線為準(zhǔn)，明確轄區(qū)監(jiān)管范圍，梳理轄區(qū)內(nèi)的在建工程，積極履行屬地監(jiān)管職責(zé)。

七、事故整改和防范措施建議

針對本次事故暴露出來的問題，為進一步細化工作措施，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，建議如下：

一是各參建單位要按照“四不放過”原則，分別召開公司及項目部管理人員、全體員工大會，認真對本次事故發(fā)生的原因、責(zé)任進行認真剖析，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，對所建工程進行一次全面的隱患排查和整治，防止類似事故發(fā)生。

二是湖南鴻源電力建設(shè)有限公司要嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進行施工，切實履行施工單位的安全主體責(zé)任，尤其是要認真開展工人上崗前的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、告知工人作業(yè)場所和工作崗位存在的風(fēng)險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，提高工人安全意識。

三是四川公眾項目咨詢管理有限公司要按照法律法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)實施監(jiān)理，嚴(yán)格履行監(jiān)理職責(zé)，全面加強公司及各個項目監(jiān)理部的安全生產(chǎn)責(zé)任制度建設(shè)，嚴(yán)格督促施工單位按照國家法律法規(guī)及工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)組織施工。

四是白濤街道要按照屬地管理原則，全面清理轄區(qū)的建設(shè)工程，履行好屬地監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加大監(jiān)管力度，嚴(yán)防類似事故的發(fā)生。

五是區(qū)安委辦要以明確我區(qū)電力建設(shè)工程行業(yè)監(jiān)管為契機，進一步厘清全區(qū)部分重點領(lǐng)域的監(jiān)管職責(zé)，強化和落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)，壓實監(jiān)管責(zé)任，防止和減少生產(chǎn)安全事故，保障人民群眾生命和財產(chǎn)安全，促進全區(qū)安全生產(chǎn)環(huán)境持續(xù)發(fā)展。