2023年6月17日13時40分許，位于天津市寧河區(qū)潘莊農(nóng)場的天津嘉立荷牧業(yè)集團(tuán)有限公司第七奶牛場分公司院內(nèi)，天津市寧河區(qū)天隆源畜牧養(yǎng)殖專業(yè)合作社雇傭人員魏朝龍在駕駛夾包裝載機(jī)進(jìn)行倒車時，將一名正在青貯窖旁廠內(nèi)道路進(jìn)行車尾合幫作業(yè)的于敬雙撞擠在貨車右后尾部，造成于敬雙當(dāng)場陷入昏迷狀態(tài)，后經(jīng)送醫(yī)搶救無效死亡。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）142萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)國家和我市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)區(qū)人民政府批復(fù)同意，組織成立了寧河潘莊農(nóng)場天隆源養(yǎng)殖合作社“6·17”一般車輛傷害事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局、公安寧河分局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委、區(qū)總工會、潘莊鎮(zhèn)人民政府派人組成，履行事故調(diào)查組職責(zé)，開展調(diào)查工作，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查，依法對公職人員涉嫌違法違紀(jì)和失職瀆職問題開展審查調(diào)查。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，寧河潘莊農(nóng)場天隆源養(yǎng)殖合作社“6·17”一般車輛傷害事故是一起因職工違章操作造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1.天津嘉立荷牧業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱嘉立荷公司）

天津嘉立荷牧業(yè)集團(tuán)有限公司（曾用名：天津嘉立荷牧業(yè)有限公司），成立于2007年，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，位于天津市北辰區(qū)小淀鎮(zhèn)灤水西路6號，是一家以從事畜牧業(yè)為主的企業(yè)。企業(yè)注冊資本49000萬人民幣，實(shí)繳資本42000萬人民幣。法定代表人徐寶良，統(tǒng)一社會信用代碼為91120113663051781N，經(jīng)營范圍：許可項(xiàng)目：牧畜飼養(yǎng)；種畜禽生產(chǎn)；種畜禽經(jīng)營；獸藥經(jīng)營；動物診療；飼料生產(chǎn)；農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全檢測；水產(chǎn)養(yǎng)殖。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項(xiàng)目以相關(guān)部門批準(zhǔn)文件或許可證件為準(zhǔn)）一般項(xiàng)目：牧畜銷售；飼料原料銷售；畜牧機(jī)械銷售；技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；環(huán)境保護(hù)監(jiān)測；草種植；谷物種植；水果種植；蔬菜種植；谷物銷售；新鮮蔬菜批發(fā)；新鮮蔬菜零售；鮮肉零售；初級農(nóng)產(chǎn)品收購。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

2.天津嘉立荷牧業(yè)集團(tuán)有限公司第七奶牛場分公司（以下簡稱嘉立荷公司第七分公司）

天津嘉立荷牧業(yè)集團(tuán)有限公司第七奶牛場分公司，非獨(dú)立法人單位，系天津嘉立荷牧業(yè)集團(tuán)有限公司的分公司，企業(yè)負(fù)責(zé)人李玉龍，注冊地址天津市寧河區(qū)潘莊鎮(zhèn)潘莊農(nóng)場，統(tǒng)一社會信用代碼91120221MA05JDPMXM，經(jīng)營范圍：奶牛養(yǎng)殖；生鮮奶銷售；奶牛繁殖、養(yǎng)殖技術(shù)開發(fā)及服務(wù)；奶牛及其副產(chǎn)品銷售；奶牛收購；普通貨運(yùn)。

3.天津市寧河區(qū)天隆源畜牧養(yǎng)殖專業(yè)合作社（以下簡稱天隆源養(yǎng)殖合作社）

天津市寧河區(qū)天隆源畜牧養(yǎng)殖專業(yè)合作社，企業(yè)類型為農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟(jì)組織，法定代表人李麗男，主要負(fù)責(zé)人朱長才，注冊地天津市寧河區(qū)潘莊鎮(zhèn)大賈村北，統(tǒng)一社會信用代碼93120221675990938H，經(jīng)營范圍：豬、牛、驢、羊、雞養(yǎng)殖、銷售；淡水魚、蝦、蟹養(yǎng)殖、銷售；蔬菜、水果、玉米、大豆、高粱、燕麥、苜蓿、食用菌種植、銷售；牛奶銷售；組織采購、供應(yīng)成員養(yǎng)殖和種植所需的生產(chǎn)資料；引進(jìn)新技術(shù)，為成員開展技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)交流和信息咨詢服務(wù)，本合作社產(chǎn)品出口（國家法律法規(guī)禁止的除外）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

（二）涉事人員相關(guān)情況

1.韓某某，男，44歲，燕麥草裹包、倒包作業(yè)人員組織者，夾包裝載機(jī)車主和裹包機(jī)機(jī)主，系天隆源養(yǎng)殖合作社雇傭人員。事發(fā)時不在事故現(xiàn)場，在外地出差。

2.王某某，女，46歲，燕麥草裹包、倒包工作組織者，與夾包裝載機(jī)車主、裹包機(jī)主韓振明為夫妻關(guān)系，系天隆源養(yǎng)殖合作社雇傭人員，事發(fā)時不在事故現(xiàn)場。

3.朱某某，男，49歲，天隆源養(yǎng)殖合作社總經(jīng)理，同時為燕麥草倒運(yùn)、裹包、倒包施工作業(yè)現(xiàn)場兼職安全管理人員，事故發(fā)生時未在現(xiàn)場安全監(jiān)督指導(dǎo)。

4.馬某某，男，37歲，系嘉立荷公司第七分公司副經(jīng)理，負(fù)責(zé)日常燕麥草場地安全檢查工作，事故發(fā)生時未在現(xiàn)場安全監(jiān)督指導(dǎo)。

5.于某某，男，42歲，死者，貨車司機(jī)、車主。系天隆源養(yǎng)殖合作社雇傭人員。

6.魏某某，男，58歲，夾包裝載機(jī)駕駛?cè)藛T（肇事者），系裹包、倒包組織人韓某某雇傭人員。

（三）項(xiàng)目基本情況

嘉立荷公司第七分公司有意向收購天隆源養(yǎng)殖合作社的燕麥草，為方便檢查燕麥草質(zhì)量，同時節(jié)省運(yùn)費(fèi)和裝卸費(fèi)，嘉立荷公司將青貯窖附近區(qū)域出借給天隆源養(yǎng)殖合作社進(jìn)行燕麥草打包、碼放作業(yè)。

天隆源養(yǎng)殖合作社雇傭韓某某、王某某夫婦及其作業(yè)隊(duì)伍進(jìn)行燕麥草打包、碼放作業(yè)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月17日13點(diǎn)40分左右，于某某（死者）駕駛牌照為津C65110貨車運(yùn)輸燕麥草結(jié)束后，在嘉立荷公司第七分公司廠區(qū)道路上進(jìn)行關(guān)閉貨車車尾門作業(yè)，當(dāng)于某某即將完成關(guān)閉右側(cè)車尾門作業(yè)離開時，魏某某駕駛夾包裝載機(jī)在倒車過程中不慎將于某某撞擠在貨車右后尾處，造成于某某當(dāng)場倒地暈倒，夾包裝載機(jī)尾部右側(cè)同時也將貨車右側(cè)尾部的緊線器撞掉，尾燈當(dāng)場撞壞。

事故發(fā)生后，魏某某和王某乙二人立即打120尋求醫(yī)療救護(hù)，大約10分鐘后，120醫(yī)療救護(hù)車趕到，立即將于某某送往了寧河區(qū)醫(yī)院進(jìn)行搶救治療，于某某于17日15時05分確認(rèn)死亡。

（五）事故現(xiàn)場情況

事故發(fā)生在嘉立荷公司第七分公司院內(nèi)，事故地點(diǎn)位于青貯窖區(qū)和原料草棚區(qū)之間廠內(nèi)道路上，坐標(biāo)為東經(jīng)117°25'，北緯39°18'。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，事故現(xiàn)場情況如下：

運(yùn)草貨車停放在事故發(fā)生地點(diǎn)——廠內(nèi)道路上，后車尾門處于關(guān)閉狀態(tài)，車尾部有明顯被車輛撞擊痕跡，右后車尾燈已經(jīng)被撞移位，車尾右側(cè)地面上有被撞掉的車身緊線器元件，該地面上有少許已蒸發(fā)干的液體留存殘跡。

裝卸區(qū)放置有一臺夾包裝載機(jī)，該車左倒車鏡缺失，車尾部右側(cè)配重鐵平臺上有大量食物殘跡，車尾右側(cè)配重鐵平臺上有冷風(fēng)壓縮機(jī)撞歪撞碎痕跡。事發(fā)時，出于搶救受害人員需要，將該夾包裝載機(jī)挪到事故發(fā)生地點(diǎn)西30米處。

（六）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡。事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）的有關(guān)規(guī)定，確認(rèn)該事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失（不含事故罰款）為 142 萬元人民幣。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

(一）事故報告及應(yīng)急救援處置情況

17日13點(diǎn)40分左右事故發(fā)生，現(xiàn)場作業(yè)人員魏某某和王某某立即撥打120，120到達(dá)現(xiàn)場后，將于某某送往天津市寧河區(qū)醫(yī)院進(jìn)行搶救。15時05分，于某某經(jīng)搶救無效死亡。15時30分左右，天隆源養(yǎng)殖合作社總經(jīng)理朱某某在寧河區(qū)醫(yī)院讓于某某哥哥撥打110上報事故情況。17時許，嘉立荷公司副總經(jīng)理李某某向?qū)幒訁^(qū)應(yīng)急管理局上報該事故。寧河區(qū)應(yīng)急管理局在接到事故報告后在規(guī)定時間內(nèi)向天津市應(yīng)急管理局值班室上報了該事故，并第一時間趕赴現(xiàn)場開展前期現(xiàn)場勘驗(yàn)工作。

（二）事故報告及應(yīng)急救援處置情況評估

在本次事故應(yīng)急救援處置過程中，應(yīng)急處置響應(yīng)迅速，現(xiàn)場救援及時，但天隆源養(yǎng)殖合作社上報事故時間超過1小時，涉嫌遲報事故。沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)急處置過程存在其他問題。

三、事故原因分析

魏某某在未確認(rèn)作業(yè)周邊環(huán)境的情況下違章駕駛夾包裝載機(jī)倒車，將附近進(jìn)行關(guān)閉貨車尾門作業(yè)的于某某撞擠到貨車尾部，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（一）直接原因分析

魏某某未經(jīng)裝載機(jī)專門安全教育培訓(xùn)，違章上崗操作夾包裝載機(jī)，使用不安全設(shè)備，導(dǎo)致發(fā)生事故。

通過事故現(xiàn)場勘查、詢問等資料分析，排除人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響，未產(chǎn)生不良社會輿論。

（二）間接原因分析及相關(guān)單位存在的主要問題

1.天隆源養(yǎng)殖合作社安全管理基礎(chǔ)薄弱，主體責(zé)任落實(shí)不到位

一是公司未結(jié)合自身實(shí)際情況逐級逐崗建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位人員的安全職責(zé)[[[]《天津市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)建立健全從主要負(fù)責(zé)人到一線崗位員工的所有從業(yè)人員、覆蓋管理和操作所有工作崗位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確安全生產(chǎn)責(zé)任范圍、考核標(biāo)準(zhǔn)和獎懲措施，逐級、逐崗位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書，并定期進(jìn)行監(jiān)督考核。]]，安全責(zé)任制執(zhí)行性不強(qiáng)；二是公司缺少安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控制度和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制、交叉作業(yè)安全管理、外包作業(yè)安全管理等部分安全管理制度[[[]《天津市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十二條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)依法組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，主要包括：（五）安全風(fēng)險分級管控制度；（七）重大危險源和危險作業(yè)管理制度。]]，導(dǎo)致公司交叉作業(yè)、外包作業(yè)等無章可循；三是公司未制定涉事夾包裝載機(jī)等部分設(shè)備的安全操作規(guī)程[[[]《天津市生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十三條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本單位生產(chǎn)工藝流程、技術(shù)設(shè)備特點(diǎn)以及崗位作業(yè)安全風(fēng)險等情況，組織制定安全生產(chǎn)操作規(guī)程。安全生產(chǎn)操作規(guī)程應(yīng)當(dāng)覆蓋本單位生產(chǎn)經(jīng)營的全部作業(yè)活動，并明確安全操作要求、作業(yè)環(huán)境要求、作業(yè)防護(hù)要求、禁止事項(xiàng)、緊急情況現(xiàn)場處置措施等內(nèi)容。]]，對夾包裝載機(jī)等器具的操作使用缺乏安全管理。

2.天隆源養(yǎng)殖合作社對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄

天隆源養(yǎng)殖合作社未對雇傭貨車司機(jī)于某某和夾包裝載機(jī)司機(jī)魏某某進(jìn)行安全教育培訓(xùn)[[[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款? 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能……

]]，導(dǎo)致二人安全意識淡薄，致使于某某站立在夾包裝載機(jī)經(jīng)過的危險區(qū)域進(jìn)行關(guān)閉車尾門作業(yè)。魏某某不掌握夾包裝載機(jī)的安全操作技能，在未確認(rèn)作業(yè)周邊環(huán)境的情況下違章駕駛夾包裝載機(jī)倒車，將附近進(jìn)行關(guān)閉貨車尾門作業(yè)的于某某撞擠到貨車尾部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.天隆源養(yǎng)殖合作社對裹包作業(yè)的隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患

天隆源養(yǎng)殖合作社未對燕麥草運(yùn)輸及裹包作業(yè)進(jìn)行事故隱患排查治理，沒有及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的各類事故隱患，導(dǎo)致裹包作業(yè)現(xiàn)場存在未對裹包作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險分析、夾包裝載機(jī)倒車鏡缺失、作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位等諸多事故隱患。

4.嘉立荷公司第七分公司對外來作業(yè)人員的安全管理不到位

嘉立荷公司第七分公司作為收草方，對本單位收草施工現(xiàn)場缺少安全指導(dǎo)和隱患排查治理，未按照其與天隆源養(yǎng)殖合作社簽訂的《安全管理協(xié)議》要求派專人任現(xiàn)場安全員對日常施工現(xiàn)場進(jìn)行有效的安全監(jiān)督、檢查。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）刑事責(zé)任追究

魏某某涉嫌過失致人死亡罪，于2023年6月17日被公安機(jī)關(guān)刑事拘留，6月29日被取保候?qū)彙?/p>

（二）責(zé)任單位

天隆源養(yǎng)殖合作社對裹包作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位、對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位、對作業(yè)現(xiàn)場的事故隱患排查治理工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由天津市寧河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定[[[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng) 發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。]]，對其處30萬元人民幣罰款的行政處罰。

（三）責(zé)任人員

1.天隆源養(yǎng)殖合作社總經(jīng)理朱長才

朱某某作為天隆源養(yǎng)殖合作社的總經(jīng)理，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患[[[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng) 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):

（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。]]，未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)職責(zé)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，事故發(fā)生后未在1小時內(nèi)向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門上報事故，建議由天津市寧河區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定[[[]《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人在本單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故時，不立即組織搶救或者在事故調(diào)查處理期間擅離職守或者逃匿的，給予降級、撤職的處分，并由應(yīng)急管理部門處上一年年收入百分之六十至百分之一百的罰款；對逃匿的處十五日以下拘留；構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對生產(chǎn)安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，依照前款規(guī)定處罰。]]，對朱某某依法處2022年度年收入百分之六十罰款的行政處罰。

2.嘉立荷公司第七分公司相關(guān)人員

嘉立荷公司第七分公司經(jīng)理李某某、副經(jīng)理馬某某、生產(chǎn)總監(jiān)常某某，對外來作業(yè)缺少安全指導(dǎo)和隱患排查治理，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議嘉立荷公司對上述人員按照公司規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果報送至寧河區(qū)應(yīng)急管理局。

五、事故整改和防范措施

1.天隆源養(yǎng)殖合作社要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，加強(qiáng)對員工的安全教育培訓(xùn)，提高員工和外包雇傭人員的安全生產(chǎn)意識及操作水平，加大對車輛裝卸作業(yè)、裹包作業(yè)的安全管理力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2.嘉立荷公司要加強(qiáng)對外來施工人員的安全管理工作，對承包、承租單位的安全生產(chǎn)工作要進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，按照規(guī)定要求進(jìn)行安全檢查，及時與外來施工作業(yè)單位對接，發(fā)現(xiàn)隱患問題要建立臺賬，及時督促整改，避免類似事故再次發(fā)生。

3.潘莊鎮(zhèn)人民政府、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村委要嚴(yán)格落實(shí)屬地、行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，分析研判本地區(qū)、本領(lǐng)域重點(diǎn)行業(yè)的安全風(fēng)險，細(xì)化工作措施，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作傳達(dá)部署到位，安全檢查到位，落實(shí)好行業(yè)及屬地對農(nóng)業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)。