各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)急管理廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)應(yīng)急管理局：

現(xiàn)將《生產(chǎn)安全事故技術(shù)原因調(diào)查報告編制指南》和《生產(chǎn)安全事故管理原因調(diào)查報告編制指南》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認(rèn)真抓好貫徹落實，進(jìn)一步規(guī)范生產(chǎn)安全事故調(diào)查中的技術(shù)原因、管理原因調(diào)查報告編制工作，提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作質(zhì)量和水平。

有關(guān)自然災(zāi)害的調(diào)查評估報告編制參照執(zhí)行。

應(yīng)急管理部辦公廳

2025年12月3日

生產(chǎn)安全事故技術(shù)原因調(diào)查報告編制指南

目??? 錄

1? 總則..................................................................................................................... 1

1.1? 目的和依據(jù)..................................................................................................... 1

1.2? 適用范圍......................................................................................................... 1

1.3? 基本要求......................................................................................................... 1

2? 技術(shù)調(diào)查報告要素............................................................................................ 1

2.1? 封面................................................................................................................. 2

2.1.1? 技術(shù)調(diào)查報告名稱............................................................................. 2

2.1.2? 編制單位信息..................................................................................... 2

2.1.3? 編制日期............................................................................................. 2

2.2? 目錄................................................................................................................. 2

2.3? 導(dǎo)語................................................................................................................. 3

2.4? 基本情況......................................................................................................... 3

2.4.1? 事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況......................................................... 3

2.4.2? 涉事項目（建筑、設(shè)備）情況......................................................... 3

2.4.3? 事故現(xiàn)場情況..................................................................................... 4

2.4.4? 其他情況............................................................................................. 4

2.5? 事故發(fā)生經(jīng)過................................................................................................. 4

2.6? 人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況..................................................................... 4

2.7? 事故直接原因分析......................................................................................... 5

2.7.1? 事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況......................................................... 5

2.7.2? 其他證據(jù)分析（或同類案例）......................................................... 5

2.7.3? 其他可能因素排除............................................................................. 5

2.7.4? 結(jié)論..................................................................................................... 6

2.8? 直接原因之外的其他原因分析..................................................................... 6

2.9? 存在的主要問題............................................................................................. 6

2.10? 事故主要教訓(xùn)............................................................................................... 7

2.11? 事故整改和防范措施建議........................................................................... 7

2.12? 附件............................................................................................................... 7

3? 技術(shù)調(diào)查報告編制格式...................................................................................... 7

1?? 總則

1.1?? 目的和依據(jù)

為進(jìn)一步提升生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作法治化、規(guī)范化和科學(xué) 化水平，加強事故技術(shù)原因分析，規(guī)范生產(chǎn)安全事故技術(shù)原因調(diào) 查報告（以下簡稱技術(shù)調(diào)查報告）的編制，充分發(fā)揮事故查處對 加強和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作的促進(jìn)作用，根據(jù)《中華人民共和國安 全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令 第 493 號）等有關(guān)法律法規(guī)，制定生產(chǎn)安全事故技術(shù)調(diào)查報告編制指南。

1.2?? 適用范圍

本指南適用于規(guī)范和指導(dǎo)生產(chǎn)安全事故技術(shù)調(diào)查報告編制 工作。一般生產(chǎn)安全事故，結(jié)合實際情況可以不單獨編制技術(shù)調(diào) 查報告，相關(guān)內(nèi)容在事故調(diào)查報告中體現(xiàn)。

1.3?? 基本要求

編制技術(shù)調(diào)查報告應(yīng)堅持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效、內(nèi)容完整、表述準(zhǔn)確的原則，符合有關(guān)法律法規(guī)、黨政機關(guān)公文處理和保密工作等有關(guān)方面的要求，通過事故現(xiàn)場勘查、檢驗檢測、技術(shù)鑒定、實驗論證、專家研討、分析論證等方式，科學(xué)確定事故技術(shù)原因，全面準(zhǔn)確表述事故基本情況、事故經(jīng)過、事故直接原因及其他技術(shù)方面的原因，技術(shù)方面存在的主要問題，著重發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)程、生產(chǎn)工藝等方面的漏洞缺陷， 總結(jié)技術(shù)方面事故教訓(xùn)，提出具體可操作的整改和防范措施建 議。

2?? 技術(shù)調(diào)查報告要素

技術(shù)調(diào)查報告包括封面、目錄、導(dǎo)語、基本情況、事故發(fā)生 經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況、事故直接原因分析、直接 原因之外的其他原因分析、存在的主要問題、事故主要教訓(xùn)、事 故整改和防范措施建議及附件等要素。

技術(shù)調(diào)查報告原則上應(yīng)按照本指南編制，符合上述內(nèi)容要素 和結(jié)構(gòu)，在尊重事實的基礎(chǔ)上，可結(jié)合具體行業(yè)領(lǐng)域事故特點的 差異性和特殊性進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.1?? 封面

封面內(nèi)容應(yīng)包括技術(shù)調(diào)查報告名稱、編制單位和編制日期等 信息。

2.1.1? 技術(shù)調(diào)查報告名稱

技術(shù)調(diào)查報告名稱一般應(yīng)按照“事故名稱+技術(shù)原因調(diào)查報告”的格式編寫。事故名稱參考《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制指南（試行）》（應(yīng)急廳〔2023〕4 號）有關(guān)要求確定。如“XX 事故技術(shù)原因調(diào)查報告”。

2.1.2? 編制單位信息

編制單位填寫負(fù)責(zé)技術(shù)原因調(diào)查的組織名稱。如“國務(wù)院事故調(diào)查組技術(shù)組”、“XX 省政府事故調(diào)查組技術(shù)組”、“XX 市政府事故調(diào)查組技術(shù)組”、“XX 事故調(diào)查組技術(shù)組”等。

2.1.3? 編制日期

編制日期一般為技術(shù)調(diào)查報告經(jīng)事故調(diào)查組研究通過的日 期，具體到年、月、日，如“2025 年 8 月 6 日”。

2.2?? 目錄

目錄一般由報告正文的一級標(biāo)題、二級標(biāo)題及其相應(yīng)頁碼組成，必要時目錄標(biāo)題可擴充至 3 級。一級標(biāo)題、二級標(biāo)題、三級標(biāo)題序號格式依次采用“一、”、“（一）”、“1.”。

2.3?? 導(dǎo)語

一般陳述事故發(fā)生的時間、地點、單位、事故類型及人員傷 亡情況、事故等級、直接經(jīng)濟損失等，技術(shù)組人員組成及聘請專 家情況等，明確事故定性，簡要概括技術(shù)調(diào)查總體情況。

2.4?? 基本情況

2.4.1? 事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

客觀描述事故發(fā)生單位及相關(guān)單位（含中介機構(gòu)）概況及關(guān)系，具體內(nèi)容可包括企業(yè)（集團(tuán)公司）成立時間、營業(yè)執(zhí)照和相關(guān)證照情況，法定代表人、實際控制人和主要負(fù)責(zé)人情況，隸屬關(guān)系、所有制形式、體制沿革情況，經(jīng)營類別，總體規(guī)模，事故相關(guān)單位所處地理位置及四鄰，必要時可附圖說明；單位資質(zhì)情況，如勘察設(shè)計資質(zhì)、施工資質(zhì)等；主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員取得相應(yīng)資格情況；生產(chǎn)（經(jīng)營）能力及實際產(chǎn)銷量情況， 從業(yè)人員數(shù)量及內(nèi)設(shè)機構(gòu)；合同（協(xié)議）簽訂情況；相關(guān)技術(shù)文件制定、審批、落實等簡要情況。可結(jié)合不同行業(yè)領(lǐng)域事故特點進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.4.2? 涉事項目（建筑、設(shè)備）情況

對涉事項目、建（構(gòu)）筑物等布局、技術(shù)工藝、立項、審批、建設(shè)各方關(guān)系、產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營權(quán)等進(jìn)行具體描述。對事故涉及的具體設(shè)施、設(shè)備使用、維護(hù)維修等進(jìn)行具體描述。建（構(gòu)）筑物的新改擴建、裝飾裝修、經(jīng)營使用、維護(hù)維修、安全鑒定等進(jìn)行具體描述。以上內(nèi)容可結(jié)合行業(yè)領(lǐng)域?qū)嶋H進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.4.3? 事故現(xiàn)場情況

描述事故發(fā)生地點在事故發(fā)生單位的具體位置，事故現(xiàn)場破 壞情況、傷亡人員的位置關(guān)系等，涉事設(shè)備固有的設(shè)計缺陷及安 全裝置、安全附件的完整情況，事發(fā)現(xiàn)場的安全設(shè)施、安全通道 等設(shè)置情況，事故區(qū)域施工、勞動組織等情況，以及佐證事故直 接原因的現(xiàn)場情況和相關(guān)關(guān)鍵細(xì)節(jié)，可用事故現(xiàn)場照片（符合證 據(jù)要求）或示意圖說明。爆炸、火災(zāi)等事故中，應(yīng)詳細(xì)描述事發(fā) 建筑結(jié)構(gòu)和事故對周邊環(huán)境的破壞情況。

2.4.4? 其他情況

根據(jù)需要客觀描述事故地點及相關(guān)區(qū)域的自然、氣象、地理 環(huán)境等情況，環(huán)境影響等情況，以及其他需要說明的情況。

2.5?? 事故發(fā)生經(jīng)過

事故發(fā)生經(jīng)過應(yīng)反映事故發(fā)展的全過程，按時間順序及事故 發(fā)生過程進(jìn)行事實描述，不作分析或評論。對重要或關(guān)鍵部分需 要側(cè)重描述的內(nèi)容，可附圖反映有關(guān)事故事實。由于客觀不可抗 因素，經(jīng)全力調(diào)查仍不能還原事故經(jīng)過的，應(yīng)當(dāng)組織專家認(rèn)真分 析、綜合研判，作出推斷性結(jié)論。

事故信息報送和應(yīng)急處置情況，可結(jié)合實際專門描述。

2.6?? 人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

人員傷亡情況直接表述為人員死亡數(shù)量、下落不明數(shù)量、受傷程度和數(shù)量、死亡原因等，并將傷亡人員基本信息作為附件， 基本信息一般包括姓名、年齡、性別、身份證信息、工作單位及職務(wù)等。

應(yīng)根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估事故直接經(jīng)濟損失并客觀描述，報告正文可不逐項羅列具體的每一項直接經(jīng)濟損失，詳細(xì)的統(tǒng)計表應(yīng)作 為技術(shù)調(diào)查報告附件，并應(yīng)附價格（值）評估鑒定報告、票據(jù)等 相關(guān)佐證材料。

2.7?? 事故直接原因分析

事故直接原因分析要綜合概括、要點清晰，充分論證、邏輯嚴(yán)密，將事故原因鏈上的機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)以及人的不安全行為等各個因素，成災(zāi)原因，按照事故發(fā)生的時間順序逐一分析，并與事故發(fā)生經(jīng)過前后呼應(yīng)，不能僅簡單描述、不做分析。結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和技術(shù)規(guī)程等，分析事故當(dāng)事人的不安全行為或設(shè)備的不安全狀態(tài)與事故發(fā)生的因果關(guān)系和關(guān)聯(lián)程度，可將相關(guān)實驗數(shù)據(jù)、技術(shù)鑒定材料和相關(guān)論證結(jié)論等摘述用以佐證， 做到多層面多角度分析論證事故的直接原因。經(jīng)全力調(diào)查仍不能得出事故直接原因的，應(yīng)當(dāng)組織專家認(rèn)真分析、綜合研判，作出推斷性結(jié)論。

2.7.1? 事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

可引用具有相應(yīng)資質(zhì)機構(gòu)出具的檢驗檢測、鑒定結(jié)論，對事 故直接原因進(jìn)行論證。相關(guān)的證據(jù)和支撐數(shù)據(jù)以及檢驗檢測報 告、鑒定報告作為附件。

2.7.2? 其他證據(jù)分析（或同類案例）

可通過對現(xiàn)場勘查、監(jiān)控視頻、證人證言等情況的分析，確 定事故發(fā)生的時間、事發(fā)點、類別，論證事故直接原因。還可以 通過國內(nèi)外同類同因事故案例的情況，佐證事故直接原因。

2.7.3? 其他可能因素排除

通過事故現(xiàn)場勘查、詢問和事故現(xiàn)場視頻資料分析，排除人為故意破壞、氣象、突發(fā)災(zāi)害、不可抗力等因素，并對社會和輿 論關(guān)注的其他因素進(jìn)行分析排除。

2.7.4? 結(jié)論

直接客觀描述事故直接原因，一般表述為“事故直接原因 是：……”。如某事故直接原因表述為“液化石油氣配送企業(yè)違規(guī)向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的‘雙嘴瓶’，店員誤將氣相閥調(diào)壓器接到液相閥上，使用發(fā)現(xiàn)異常后擅自拆卸安裝調(diào)壓器造成液化石油氣泄漏，處置時又誤將閥門反向開大，導(dǎo)致大量泄漏噴出，與空氣混合達(dá)到爆炸極限，遇廚房內(nèi)明火發(fā)生爆炸進(jìn)而起火。由于沒有組織疏散、唯一樓梯通道被炸毀的隔墻嚴(yán)重堵塞、 二樓臨街窗戶被封堵并被錨固焊接的鋼制廣告牌完全阻擋，嚴(yán)重影響人員逃生，導(dǎo)致傷亡擴大?！?/p>

2.8?? 直接原因之外的其他原因分析

對屬于直接原因之外的其他原因的技術(shù)和設(shè)計上的缺陷問 題進(jìn)行分析，如工業(yè)構(gòu)件、建（構(gòu)）筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在的問題等。

2.9?? 存在的主要問題

緊扣事故發(fā)生單位存在的不安全行為、不安全狀態(tài)，以及技 術(shù)、工藝和設(shè)計上存在的不足及違反法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范情況，法 律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范本身存在的漏洞和不足等問題，詳細(xì)描述事故發(fā) 生單位、相關(guān)單位等存在的技術(shù)方面問題和具體細(xì)節(jié)，并在報告 正文或腳注中將違反的相關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的具體條款或內(nèi) 容列出。

2.10?? 事故主要教訓(xùn)

為避免類似錯誤再次發(fā)生，針對技術(shù)方面存在的主要問題， 從獲得的經(jīng)驗、反思或認(rèn)識等中提煉事故教訓(xùn)。一般和較大事故根據(jù)具體情況，可以與暴露出的問題一并闡述。

2.11?? 事故整改和防范措施建議

應(yīng)根據(jù)事故發(fā)生的原因、暴露出技術(shù)方面存在的問題及教 訓(xùn)，提出防范不安全行為、不安全狀態(tài)，改進(jìn)工藝、規(guī)范操作， 完善制度及技術(shù)文件，制修訂標(biāo)準(zhǔn)等具體、可操作的措施建議， 避免無法落實。

2.12?? 附件

一般包括技術(shù)調(diào)查報告簽字表、傷亡人員基本信息、直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計表（報告）、現(xiàn)場勘查筆錄（報告）、檢驗檢測報告、 鑒定報告、試驗報告、圖紙、現(xiàn)場監(jiān)控的截圖、證人證言、詢問筆錄、涉事設(shè)備或事發(fā)現(xiàn)場的圖片、尸檢證明、專家組報告（附專家相關(guān)信息）和相關(guān)專業(yè)術(shù)語的名詞解釋等?？山Y(jié)合實際進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

3?? 技術(shù)調(diào)查報告編制格式

技術(shù)調(diào)查報告編制格式應(yīng)符合《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告編制 指南（試行）》（應(yīng)急廳〔2023〕4 號）有關(guān)規(guī)定。

附件：XX 事故技術(shù)原因調(diào)查報告簽字表（樣表）

附件

XX 事故技術(shù)原因調(diào)查報告簽字表（樣表）

時間：???? 年???? 月???? 日

注：簽名表示同意該報告內(nèi)容，不同意的需附情況說明。