3 系統(tǒng)安全中的人失誤
　　
　　作為系統(tǒng)安全應用對象的導彈系統(tǒng)、武器系統(tǒng)是一些由機械、電子零部件組成的硬件系統(tǒng)，當把系統(tǒng)安全推廣到核電站等包括人在內的系統(tǒng)時，就又遇到了人的因素問題。人作為一種系統(tǒng)元素，發(fā)揮功能時會發(fā)生失誤。與以往工業(yè)安全的術語“人的不安全行為”不同，系統(tǒng)安全中采用術語“人失誤”。
　　
　　里格比（Rigby）認為，人失誤是人的行為的結果超出了系統(tǒng)的某種可接受的限度。換言之，人失誤是指人在生產操作過程中實際實現的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果是可能以某種形式給系統(tǒng)帶來不良影響。
　　
　　人失誤產生的原因包括兩方面：一是由于工作條件設計不當，即可接受的限度不合理引起人失誤；二是由于人員的不恰當行為造成人失誤。除了生產操作過程中的人失誤之外，還要考慮設計失誤、制造失誤、維修失誤以及運輸保管失誤等，因而較以往工業(yè)安全中的“不安全行為”，人失誤對人的因素涉及的內容更廣泛、更深入。
　　
　　20世紀70年代末的美國三里島核電站事故曾引起一陣恐慌，特別是印度的博帕爾農藥廠的毒氣泄漏事故和前蘇聯的切爾諾貝利核電站事故等一些巨大的復雜系統(tǒng)的意外事故給人類帶來了慘重的災難。對這些事故的調查表明，人失誤、特別是管理失誤是造成事故的罪魁禍首。因而，當今世界范圍內系統(tǒng)安全理論研究的一個重大課題，就是關于人失誤的研究。
　　
　　4 系統(tǒng)安全理論的推廣應用
　　
　　由美國空軍提出的系統(tǒng)安全理論在空軍應用之后，又推廣到美國陸軍和海軍。1969年，美國陸軍頒發(fā)了MIL-STD-882標準，詳細規(guī)定了武器系統(tǒng)研究、開發(fā)、生產制造及使用維護的系統(tǒng)安全標準。此后，系統(tǒng)安全進人航天、航空及核電站等領域。拉氏姆遜(J，Rasmussen)等人在沒有核電站事故先例的情況下，應用概率危險評價（ProbabilisticRiskAssessment)技術對核電站作了定量的安全性評價，1975年美國原子能委員會發(fā)表了WASH一1400報告，轟動世界。
　　
　　系統(tǒng)安全注重整個系統(tǒng)壽命期間的事故預防，尤其強調在新系統(tǒng)的開發(fā)、設計階段采取措施消除、控制危險源。對于正在運行的系統(tǒng)，如工業(yè)生產系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原因。約翰遜（W.G.Johnson）等人很早就注意了這個問題，創(chuàng)立了系統(tǒng)安全管理的理論和方法體系MORT（ManagementOversightandRiskTree，管理疏忽與危險樹），他把能量意外釋放論、變化的觀點、人失誤理論等引入其中，又包括了工業(yè)事故預防中許多行之有效的管理方法，如事故判定技術、標準化作業(yè)、職業(yè)安全分析(JobSafetyAnalysis)以及人的因素分析等包括進了管理疏忽與危險樹理論中，同時又提出了許多新的安全概念。他的基本思想和方法對現代工業(yè)安全管理產生了深刻的影響。
　　
　　系統(tǒng)安全認為可能意外釋放的能量是事故發(fā)生的根本原因，而對能量控制的失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。在系統(tǒng)安全研究中，不可靠被認為是不安全的原因；可靠性工程是系統(tǒng)安全工程的基礎之一。研究可靠性時，涉及物的因素時，使用故障（Failure,Fault）這一術語；涉及人的因素時，使用人失誤（HumanError）這一術語。這些術語的含義較以往的人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)深刻得多。一般地，一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復雜關聯、共同作用的結果，即許多事故因素復雜作用的結果。因此．在預防事故時必須在弄清事故因素相互關系的基礎上采取恰當的措施，而不是相互孤立地控制各個因素。