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夏季中暑熱射病防治與急救

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熱射病防治與急救
                   
備注：1
 一、中暑與熱射病的概念
今年入夏以來，伴隨著“火烤”的天氣，“熱射病”一詞也在熱搜刷屏。7月以來，全國(guó)多地出現(xiàn)熱射病病例，甚至出現(xiàn)多起死亡病例。
那么，究竟什么是熱射??？熱射病有何危害？如何預(yù)防熱射??？
備注：2
備注：人體適宜的外界溫度是20～25℃, 相對(duì)濕度為40%～60%。體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。
 一、中暑與熱射病的概念
           中暑是高溫高濕環(huán)境中產(chǎn)生的，以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)丟失過多造成熱平衡紊亂而發(fā)生的一種熱致急癥。
             熱射病是重癥中暑的最嚴(yán)重型，除中暑表現(xiàn)外，機(jī)體核心溫度迅速升高，一般＞40℃，伴皮膚灼熱、無汗、意識(shí)障礙，急性凝血功能障礙、急性肝腎功能障礙等多器官功能損害。
備注：3
備注：人體適宜的外界溫度是20～25℃, 相對(duì)濕度為40%～60%。體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦。
二、中暑和熱射病的分類
根據(jù)癥狀，中暑分為：
    先兆中暑
    輕癥中暑
    重癥中暑
      ①熱痙攣
      
      ②熱衰竭

③熱射病
   （會(huì)死人?。?
漸進(jìn)加重的
熱射病分為：

①經(jīng)典型熱射?。憾嘁娪谀昀象w弱和有慢性疾病者。

②勞力性熱射?。憾嘁娪谌攮h(huán)境（高溫、高濕、高強(qiáng)度）訓(xùn)練或從事重體力勞動(dòng)的健康青年人，在活動(dòng)中突然暈倒，抽搐或昏迷，伴有惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而出現(xiàn)體溫速升＞40℃，很快出現(xiàn)多器官功能衰竭。
備注：4
熱射病的三大殺手
1號(hào)殺手：高熱（   烤熟了！各系統(tǒng)都不能工作！必須及時(shí)處理?。?

2號(hào)殺手：DIC

3號(hào)殺手：感染（特別是腸源性感染）
失控的全身炎反應(yīng)繼發(fā)于熱損傷，可導(dǎo)致各器官?gòu)V泛損傷，最終導(dǎo)致MODS和死亡。其中，腸粘膜屏障受損可造成全身炎反應(yīng)綜合征（SIRS）,繼而出現(xiàn)休克、DIC和MODS(要特別警惕腹瀉者)
備注：5
高熱對(duì)人體各系統(tǒng)的影響
體溫過高對(duì)細(xì)胞有直接損傷作用。
    中樞神經(jīng)系統(tǒng)：水腫，顱內(nèi)高壓、昏迷
    心血管系統(tǒng)：心肌壞死-心力衰竭
    呼吸系統(tǒng)：肺血管內(nèi)皮受損-ARDS
    消化系統(tǒng)：潰瘍、出血、肝壞死
    泌尿系統(tǒng)：腎功能不全（脫水、灌注減少、橫紋肌溶解）
    血液系統(tǒng)：DIC
    肌肉：缺氧 代酸 肌肉局部溫度增高－橫紋肌溶解
備注：6
備注：體溫＞42℃時(shí)，蛋白質(zhì)可變性；體溫＞50℃時(shí)，數(shù)分鐘后所有細(xì)胞均死亡
三、中暑和勞力型熱射病的危險(xiǎn)因素：
1、環(huán)境因素：全球變暖。溫度和濕度增高環(huán)境下，人體熱輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)和汗液蒸發(fā)困難，熱量在體內(nèi)積聚致體溫升高，（每5分鐘可升高1℃）可導(dǎo)致細(xì)胞和細(xì)胞器結(jié)構(gòu)的直接損傷，出現(xiàn)中暑。
①中暑的氣象閾值：日平均氣溫＞30℃或相對(duì)濕度＞73%，當(dāng)氣溫和濕度條件同時(shí)存在，中暑發(fā)生率明顯增加。日最高氣溫≧37℃，中暑人數(shù)急劇增加。
黃色預(yù)警：連3天日最高氣溫超35℃。
橙色預(yù)警：24h內(nèi)日最高氣溫超37℃，中暑人數(shù)明顯增加。
紅色預(yù)警：24h內(nèi)日最高氣溫超40℃，中暑人數(shù)急劇增加。
②中暑的熱指數(shù)：應(yīng)用溫濕度運(yùn)算出的數(shù)值，和熱射病發(fā)病率正相關(guān)。
指數(shù)＞41，熱射病發(fā)病率增高
指數(shù)＞54，極易發(fā)生熱射病

備注：7
2、個(gè)人因素：
①耐熱能力差
②缺乏熱習(xí)服
③生理狀態(tài)或疾病因素：
生理狀態(tài)：不適應(yīng)熱環(huán)境、肥胖、睡眠不足、應(yīng)激因素、訓(xùn)練中補(bǔ)水不足。
潛在疾?。焊忻?、發(fā)燒、腹瀉等。
④診療因素：
不認(rèn)識(shí)重癥中暑，誤診
降溫不及時(shí)，處置不規(guī)范
后送不及時(shí)
嚴(yán)重度認(rèn)識(shí)不足，監(jiān)測(cè)治療強(qiáng)度不夠
備注：8
3、團(tuán)體因素：
作息不科學(xué)
訓(xùn)練安排不科學(xué)
運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和體能不匹配

對(duì)于以上危險(xiǎn)因素應(yīng)加強(qiáng)基層宣教，特別是組訓(xùn)者層面，和疾病防治和治療方法一起做到人人皆知。
備注：9
三、識(shí)別中暑和熱射病
中暑和熱射病的現(xiàn)場(chǎng)救治要把握時(shí)效要求：

白金十分鐘：十分鐘內(nèi)識(shí)別、降溫、防止心跳驟停
降溫30分鐘：30分鐘內(nèi)使核心體溫降到39℃以下
黃金2小時(shí)：2小時(shí)內(nèi)使核心體溫降至38.5℃以下

及早識(shí)別中暑、熱射病的主要表現(xiàn)和熱射病的警報(bào)信號(hào)，及早開始正確的處理特別重要！

備注：10
中暑和熱射病的常見表現(xiàn)有哪些？
（一）先兆中暑：
    高溫環(huán)境下出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、口渴、多汗、四肢無力、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正?；蚵陨?。

（二）輕癥中暑：先兆癥狀＋體溫大于38℃，伴面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱或出現(xiàn)胸悶加劇，呼吸淺快，脈搏增快。
備注：11
（三）重癥中暑:（必須送醫(yī)院）

a熱痙攣 常出現(xiàn)于僅補(bǔ)水未補(bǔ)鹽者。短暫，間歇的肌肉痙攣，多于訓(xùn)練中或訓(xùn)練后出現(xiàn)。（陣發(fā)性四肢及腹壁肌肉痙攣，甚至腸平滑肌痙攣和疼痛）。

b熱衰竭 熱打擊后出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、血壓低、脈搏快、體位性眩暈或暈厥。體溫升高大于38℃，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，不及時(shí)有效處理易演變?yōu)闊嵘洳　?

備注：12
必須高度重視熱射病
c熱射病 典型表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。部隊(duì)常見勞力型，表現(xiàn)為三高環(huán)境下（高溫、高濕、高強(qiáng)度）突然出現(xiàn)暈倒、抽搐或昏迷，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫速升至40度以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡、昏迷。皮膚干熱，面色蒼白或潮紅，大汗后無汗，心動(dòng)過速，休克等。

本病受損器官系統(tǒng)多、臟器衰竭程度重、病情惡化快、死亡率極高。ICU
如果把握好白金十分鐘的正確降溫，勞力型熱射病可以不死人！

備注：13
認(rèn)識(shí)熱射病的預(yù)警信號(hào)

1、體溫：
①逐漸升高≧38℃
②體溫逐漸升高伴CNS損傷早期改變
③體溫迅速升高≧40℃

2、CNS：
①訓(xùn)練中步態(tài)不穩(wěn)，醉酒狀
②訓(xùn)練后神志恍惚，胡言亂語，兩眼發(fā)直，性格改變等
③訓(xùn)練中或后暈厥
三高環(huán)境出現(xiàn)，可能是CNS早期損害表現(xiàn)，及早送醫(yī)院檢查治療，如發(fā)現(xiàn)肌酐升高、肝功異常、肌酸激酶、肌紅蛋白增高應(yīng)住院治療，警惕熱射病。

備注：14
3、循環(huán)系統(tǒng)：
①大汗，面蒼白
②心動(dòng)過速，心率＞150次/分，休息不恢復(fù)
③血壓偏低 ＜90/50毫米汞柱。
④少尿，茶色尿
上述提示循環(huán)異常，是重癥中暑早期表現(xiàn)，應(yīng)早處置，速后送，途中基礎(chǔ)措施（注意持續(xù)降溫）＋密切觀察體溫和血壓，補(bǔ)液抗休克。

4、消化系統(tǒng)：
①訓(xùn)練前腹瀉，訓(xùn)練后加重。
②訓(xùn)練后反復(fù)腹瀉或水樣便。
③訓(xùn)練后惡心嘔吐。
要特別注意訓(xùn)練后水樣便出現(xiàn)常是重癥中暑或熱射病的臨床癥狀，可能為熱射病腸道損傷。

備注：15
5、其他：
①平時(shí)體鍵，本次訓(xùn)練突感體力不支，無法堅(jiān)持訓(xùn)練。
②長(zhǎng)時(shí)間離隊(duì)，返回后立即參加大強(qiáng)度訓(xùn)練
③訓(xùn)練后雙下肢腫脹
④1次集訓(xùn)中發(fā)生中暑≧3人。

6、實(shí)驗(yàn)室檢查：
①血常規(guī)：早期變化為血液濃縮，紅細(xì)胞壓積增高，血色素增高，血象增高。（注意血小板變化）
②生化檢查：肌酐升高，肌酶升高，尿酸增高，肝酶增高。
③凝血功能：D-二聚體升高
④血?dú)猓汉粑詨A中毒，乳酸增高。
    部分中暑臨床表現(xiàn)不典型，只有化驗(yàn)及輔助檢查提示重癥中暑，當(dāng)出現(xiàn)預(yù)警信號(hào)，不能確定重癥中暑時(shí)要迅速后送醫(yī)院完成上述檢查，早期診斷，迅速治療，控制病情，提高搶救成功率。

備注：16
如何識(shí)別中暑和熱射病？
  如果， 我是一線衛(wèi)生員或外訓(xùn)保障醫(yī)護(hù)人員，條件有限，我該怎么識(shí)別中暑和熱射病？
備注：17
1、三高情況？
2、可視癥狀？（先兆、輕癥、重癥中暑表現(xiàn)）
3、預(yù)警信號(hào)？五大生命體征變化？

意識(shí)：訓(xùn)練中或后出現(xiàn)正常以外的其他行為和語言改變均要認(rèn)為是腦損害改變，較輕的如判斷    力下降或錯(cuò)誤；表達(dá)不清或表達(dá)差錯(cuò)，短暫的意識(shí)障礙或清醒后再昏迷，都應(yīng)重視。
體溫：訓(xùn)練中出現(xiàn)腋溫高于38.5℃，要警惕重癥中暑或熱射病的發(fā)生。
脈搏：心率達(dá)到160次/分且持續(xù)不降，是中暑或熱射病危重的表現(xiàn)。（＞140就應(yīng)注意）
血壓：沒有血壓計(jì)怎么辦？
               摸動(dòng)脈搏動(dòng)粗略估計(jì)！
               頸動(dòng)脈（50mmHg）股動(dòng)脈（70mmHg）橈動(dòng)脈（80mmHg）足背動(dòng)脈（90mmHg）
               只要足背動(dòng)脈觸及不清，可視為熱射病危重的表現(xiàn)之一。
呼吸：急促，頻率＞30次/分，休息后不恢復(fù)，視為中暑或熱射病危重表現(xiàn)。
備注：18
如果， 我是醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，我有部分的醫(yī)療設(shè)備，那么我該怎么診斷熱射病？我該關(guān)注哪些指標(biāo)的改變？
備注：19
熱射病的實(shí)驗(yàn)室檢查
      熱射病發(fā)展迅速，必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。應(yīng)早查、勤查。（主張4-6小時(shí)查一次）
1、血常規(guī)    發(fā)病早期有血液濃縮，可出現(xiàn)血紅蛋白高、紅細(xì)胞比積增高，血小板發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1--3天為甚，最低可低于10×109/L；WBC、GRAN增高，增高程度與中暑的嚴(yán)重程度有關(guān)，合并感染的明顯升高。
2、炎性指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白，白介素6等）
3、血生化指標(biāo)
電解質(zhì)：高K、低Na、低Cl、低Ca、高P血癥；
腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）尿酸（UC）均不同程度升高；
肝功能：AST、ALT、 LDH早期即有顯著升高，總膽紅素(TBil)在24-72小時(shí)后開始升高，可伴有低蛋白血癥。
橫紋肌溶解：CK、 Mb
備注：20
4、凝血功能
凝血功能障礙可以在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2、3天。重癥者早期可有DIC。早期應(yīng)在2-6小時(shí)內(nèi)復(fù)查凝血功能。
5、血?dú)夥治?
早期可有代酸、呼堿、高乳酸血癥、低氧血癥等；晚期以代酸為主。

6、尿常規(guī)及尿生化
尿色茶色或醬油色，鏡檢大量顆粒管型和紅細(xì)胞。肌紅蛋白增高。
7、便常規(guī)  大便潛血可陽性。
8、心電圖  多為快速性心律失常。初期為竇速，室早。后期可心動(dòng)過緩，伴有T波和ST段異常。
9、頭顱CT、MRI
備注：21
勞力型熱射病的診斷？
暴露于三高環(huán)境，并出現(xiàn)以下臨床癥狀：

1、嚴(yán)重的CNS系統(tǒng)障礙表現(xiàn)（昏迷、抽搐、精神錯(cuò)亂）
2、核心溫度超過40攝氏度
3、皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗
4、肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高
5、血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC
6、肌無力、肌痛、茶色尿
7、CK大于5倍正常值
                     不強(qiáng)調(diào)確診，強(qiáng)調(diào)早識(shí)別、早處理、及時(shí)后送  
備注：22
熱射病規(guī)范化診斷的流程
高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)
暈倒/抽搐
炎熱環(huán)境
Tcore？
Tcore>39℃
嘔吐/腹瀉
是
轉(zhuǎn)氨酶升高？
是
血小板
PLT<100×109/L
尿量>1ml/kg/h或醬油色尿或Scr.>2倍基礎(chǔ)值？
是
PLT>100×109/L
1h后再次評(píng)估
Tcore<39℃
否
否
熱射病診斷流程圖
否
HS
備注：23
四、中暑和熱射病的一線救治

中暑和熱射病的救治，早期有效的治療決定了預(yù)后！                   
                            關(guān)鍵點(diǎn)：降溫、補(bǔ)液、保器官

高      熱
高       濕
  高 強(qiáng) 度
輕癥中暑
重癥中暑
勞力熱射病
死      亡
   預(yù)防和識(shí)別
現(xiàn)場(chǎng)救治：
  降溫、監(jiān)測(cè)
  十早一禁
    熱 射 病 之 路
備注：24
幾型中暑的簡(jiǎn)要處理方法
A  先兆中暑：
1)表現(xiàn)：高溫環(huán)境暴露，出現(xiàn)頭暈、頭疼、口渴、多汗、無力、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等，體溫正常或略升高。
2)處理：陰涼通風(fēng)處出去裝具衣物休息，
補(bǔ)充淡鹽水和運(yùn)動(dòng)飲料，十幾分鐘可恢復(fù)。

B  輕癥中暑：
1）表現(xiàn)：先兆癥狀＋下列情況之一：體溫常38度以上；面潮紅、大量出汗、皮膚灼熱；胸悶加?。缓粑鼫\快；脈搏增快。
2）處置：陰涼通風(fēng)處除去衣物裝具，補(bǔ)充水、鹽，物理降溫，數(shù)小時(shí)可恢復(fù)。
淡鹽水補(bǔ)多少？可以看訓(xùn)練前后體重變化，每丟失0.5公斤體重，可補(bǔ)充淡鹽水600-700毫升。沒有淡鹽水怎么辦？礦泉水＋榨菜！
C重癥中暑：（必須送醫(yī)院）
備注：25
重癥中暑和熱射病的一線救治
    熱射病的一線救治是中暑或熱射病的患者在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)過自救互救及基礎(chǔ)生命支持并被迅速轉(zhuǎn)送到第一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括團(tuán)衛(wèi)生隊(duì)、師醫(yī)院或駐軍醫(yī)院），醫(yī)務(wù)人員對(duì)其實(shí)施的診療措施。現(xiàn)場(chǎng)救治、后送途中救治和一線救治是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)的過程。

一線救治的關(guān)鍵點(diǎn)主要有：疾病程度判斷、快速降溫、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護(hù)、氣道保護(hù)及循環(huán)維持等。
備注：26
關(guān)鍵點(diǎn)（一）、判定中暑程度（根據(jù)癥狀表現(xiàn)等）

關(guān)鍵點(diǎn)（二）、快速降溫   從患者脫離三高環(huán)境后即刻開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，以物理降溫為主。總目標(biāo) :30分鐘內(nèi)患者核心體溫低于39℃，2小時(shí)內(nèi)低于38.5℃。

1、環(huán)境降溫：①迅速脫離三高環(huán)境，
移到陰涼通風(fēng)處，空調(diào)房最好。
脫去衣物裝具 。③扇風(fēng)加速蒸發(fā)對(duì)流。（兩脫一風(fēng)）

備注：27
2、體表降溫：
①?zèng)鏊畤姙⒒蚪竦拿聿潦萌怼?
②50%酒精擦浴
③頭部冰帽或冰袋
④雙頸部、腹股溝和腋下放冰袋。

⑤冷水浸浴：有條件的采取半臥位，浸于15--20°水中，水面與乳頭一線平齊，10--15分鐘抬出，測(cè)核心體溫，如低于38.5℃左右應(yīng)立即停止浸浴，嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸和血壓，若體溫再次回升至39℃以上，再度進(jìn)行。

水
冰
酒
擦
降溫過程中不斷摩擦四肢和軀體，以防血管收縮，促進(jìn)血循，加速散    熱。
備注：28
3、體內(nèi)降溫：
①用4--10°生理鹽水200-500毫升胃灌洗、直腸灌洗（深度不少于6cm），可反復(fù)多次。灌腸時(shí)注意速度，一分鐘15--20毫升為好。
②開放靜脈通路，快速滴注生理鹽水或5%GNS500毫升，進(jìn)行降溫治療。
4、藥物降溫：不建議使用

雖然中暑程度不同，但是上述措施為中暑的早期救治基礎(chǔ)措施，應(yīng)該做到人人掌握，確保在要求的時(shí)間內(nèi)正確及早實(shí)施
備注：29
關(guān)鍵點(diǎn)（三）、液體復(fù)蘇：
1、首選晶體液，如0.9%NS,GNS,林格液。
2、輸液速度：300-500ml/h，使尿量保持在200-300ml/h，有尿減速。首個(gè)24小時(shí)，輸液總量可達(dá)6000--10000毫升。強(qiáng)調(diào)在液體復(fù)蘇時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、氧飽和度、尿量和尿液顏色。
如果早期充分液體復(fù)蘇但患者尿量尿色仍不達(dá)標(biāo)，可靜脈給呋塞米10--20mg利尿。
如果肌酐仍高 ，可能是液體尚未補(bǔ)足。
4--10℃生理鹽水可以使用，但是推薦不多于500毫升，當(dāng)核心體溫低于38.5℃后可以停用。
堿化尿液：碳酸氫鈉，使尿液PH6.5--7.5，同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。
備注：30
可用的一線藥物有哪些？
咪達(dá)唑侖：靜注2--3mg/10min,后0.05--0.1mg/kg.h維持。（抑制產(chǎn)熱、減少耗氧量）
冬眠合劑：
氯丙嗪100mg＋異丙嗪100mg＋哌替啶50mg鹽水稀釋到50ml,靜注5ml，后5ml/h靜脈泵入。
氯丙嗪：
25--50mg加入500毫升4℃生理鹽水滴注，2小時(shí)內(nèi)輸完。抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)展外周血管肌肉松弛及降低新陳代謝等。（注意血壓）
納洛酮：
劑量（0.4--0.8mg）肌注或靜注，用于高熱，超高熱，血壓偏低或神志不清者，解除呼吸抑制，降溫、促醒、升壓等效果。
備注：31
熱痙攣的一線救治

原則脫離高溫環(huán)境、對(duì)癥和支持治療
移至陰涼通風(fēng)處或電扇下，最好移至空調(diào)室，以增加輻射散熱
清涼含鹽飲料 
可靜脈滴注含生理鹽水1000－2500mL 
在補(bǔ)足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注射10%葡萄糖酸鈣10mL

備注：32
熱衰竭的一線救治
1、在熱痙攣治療的基礎(chǔ)上，快速靜脈滴注生理鹽水2000－3000mL。
2、如血壓仍未回升，可適當(dāng)加用多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素等升壓藥，使血壓維持在90mmHg以上
3、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，擇機(jī)后送。
備注：33
關(guān)鍵點(diǎn)（四）、抽搐治療（必須注意呼吸血壓）
1、鎮(zhèn)靜：熱射病患者出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐，可選作用快，效果強(qiáng)，副作用小的鎮(zhèn)靜藥
①安定10--20mg，肌注，必要時(shí)可追加。
②氯丙嗪12.5--25mg，靜滴。
③異丙嗪12.5--25mg，靜滴。
2、鎮(zhèn)痛：
①哌替啶，單次肌注50--100mg，每日最大劑量200mg。（避免用，可有阿托品樣效應(yīng)，使心率加快，產(chǎn)熱增多，體溫上升）
②嗎啡，單次皮下注射5--10mg，每日最大劑量20mg。
③芬太尼

備注：34
關(guān)鍵點(diǎn)（五）神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)
1、冰帽、冰袋至于頭部，密切觀察瞳孔變化。
2、實(shí)施脫水、降顱壓、循環(huán)穩(wěn)定后給予：
①20%甘露醇125--250ml，快速滴注
②呋塞米10--20mg靜推。
關(guān)鍵點(diǎn)（六）氣道保護(hù)
1、開放氣道：吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、幅度、節(jié)律及脈搏血氧飽和度，保持通暢。發(fā)生嘔吐，及時(shí)將頭偏向一側(cè)，盡快清理口腔分泌物。
2、氣管插管指征：①意識(shí)障礙或反復(fù)抽搐不易控制②氣道分泌物多，不能自主排痰③誤吸④深鎮(zhèn)靜狀態(tài)呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)高⑤呼衰，PaO2＜60mmHg⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體復(fù)蘇和血管活性藥物反應(yīng)差。
備注：35
關(guān)鍵點(diǎn)（七）循環(huán)維持
1、抬高雙下肢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量
2、液體復(fù)蘇，維持有效循環(huán)血量
3、液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，如血壓仍低，使用血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，維持收縮壓在90mmHg以上。
關(guān)鍵點(diǎn)（八）凝血管理
盡早監(jiān)測(cè)凝血功能：監(jiān)測(cè)PT,APTT,INR,PTA,Fib,D-dimmer,PLT等，1次/6--8小時(shí)
根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果盡早抗凝，肝素或低分子肝素等。
抗凝基礎(chǔ)上盡早補(bǔ)血液制品，如有明顯出血，即停止抗凝，糾正后酌情實(shí)施
備注：36
關(guān)鍵點(diǎn)（九）、合并癥處理及支持治療
熱射病易并發(fā)MODS,發(fā)展迅猛，死亡率高（6--12小時(shí)可進(jìn)入不可逆狀態(tài)）
防治MODS：首要目標(biāo)是切斷高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降溫，盡早治療嚴(yán)重并發(fā)癥，，包括休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭、以及水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，凝血等。
早 期 有 效 治 療 是 決 定 預(yù) 后 的 關(guān) 鍵
早期有效降溫
降溫目標(biāo)：30分鐘……2小時(shí)……
及時(shí)補(bǔ)足液體復(fù)蘇、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定
補(bǔ)液目標(biāo)：尿量維持……
備注：37
五、熱射病患者后送的關(guān)鍵點(diǎn)
（一）轉(zhuǎn)運(yùn)利益和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（利大于弊可實(shí)施，弊大于利是送死）
1、轉(zhuǎn)運(yùn)指征：體溫大于40℃；行降溫措施（兩脫一風(fēng)灑水等持續(xù)15分鐘）后體溫仍＞40℃；意識(shí)障礙無改善；缺乏必要的救治條件
2、評(píng)估影響轉(zhuǎn)運(yùn)的因素：確保意識(shí)、生命體征、氧飽和度、呼吸道情況適合轉(zhuǎn)運(yùn)，否則應(yīng)糾正后再轉(zhuǎn)運(yùn)。

（二）傳送前聯(lián)絡(luò)：聯(lián)絡(luò)后送醫(yī)院管理部門，通報(bào)患者病情和后續(xù)治療必備設(shè)備藥品和預(yù)計(jì)抵達(dá)時(shí)間。（熱射病可同時(shí)聯(lián)絡(luò)專家組）
（三）裝運(yùn)前準(zhǔn)備：
1、車輛   有空調(diào)或可開窗，無車可選最快捷工具或地方力量。
2、人員   1醫(yī)1護(hù)。有經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先
3、設(shè)備器材   體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、脈氧儀、心電監(jiān)護(hù)設(shè)備；氣道管理器材如氣管插管器材（如已插，注意標(biāo)定深度和時(shí)間）,面罩，口咽通氣管、O-TWO機(jī)（可吸引，控制呼吸）或人工呼吸器；供氧設(shè)備，必要時(shí)可有除顫儀。
4、隨行藥物   足夠的生理鹽水或平衡液，腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、抗心律失常藥物（利多卡因）；安定（躁動(dòng)不配合的可以傳送前適當(dāng)用）

備注：38
（四）患者準(zhǔn)備（根據(jù)條件，盡量完成）
1、應(yīng)急預(yù)案（如心跳驟停，嚴(yán)重心律失常、窒息等）
2、持續(xù)降溫和監(jiān)測(cè)體溫
3、血壓不穩(wěn)，液體復(fù)蘇或血管活性藥，循環(huán)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)
4、呼吸不穩(wěn)定的，建立人工氣道（提倡氣管插管，傳送前標(biāo)定深度和妥善固定；面罩吸氧流量2--5L/分，氧飽和度保持90%以上）
5、使用呼吸機(jī)的，傳送前調(diào)整適當(dāng)?shù)难鯘舛群屯饬?
6、有嘔吐和機(jī)械通氣的要留置胃管接引流袋，傳送前吸盡胃液，防誤吸
7、有意識(shí)障礙且長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)（＞100公里或＞2小時(shí)的）留置導(dǎo)尿管
8、躁動(dòng)不配合的，轉(zhuǎn)送前可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑
9、有腹瀉的準(zhǔn)備足夠墊子，處理好排泄物。

備注：39

（五） 轉(zhuǎn)送中降溫和監(jiān)護(hù)
1、持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，0.5--1小時(shí)一次
2、持續(xù)降溫 開空調(diào)或開窗；冷水反復(fù)擦拭配合持續(xù)扇風(fēng)；冰塊降溫（頭部、大血管通過處冰敷）；清醒的口服4--10°生理鹽水或林格液500毫升。   
3、持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，氧飽和度，心電30分鐘一次。  
（六）轉(zhuǎn)送中聯(lián)絡(luò) 保持暢通，病情變化隨時(shí)聯(lián)絡(luò)協(xié)助治療，必要時(shí)視頻會(huì)診。預(yù)計(jì)到達(dá)前30分鐘，聯(lián)絡(luò)后方醫(yī)院（ICU）做好接應(yīng)。
（七）做好交接工作 內(nèi)容為患者病情，轉(zhuǎn)送途中患者情況，下一步計(jì)劃，遞交轉(zhuǎn)院小結(jié)、有關(guān)化驗(yàn)和檢查結(jié)果，以及轉(zhuǎn)送中監(jiān)測(cè)和處理書面記錄。
備注：40
謝謝大家
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備注：41

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