填報單位（蓋章） | ? | 報告日期 | ? | ||||||||
事 故 基 本 情 況 | |||||||||||
事故發(fā)生日期、時間 | ? | 事故發(fā)生地點 | ? | ||||||||
事故分類 | □質量?? □安全 | 初步估算直接 經(jīng)濟損失（萬元） | ? | ||||||||
事故類型 | ? | 事故發(fā)生部位 | ? | ||||||||
事故簡要 經(jīng)過原因 初步分析 ? | ? | ||||||||||
工?? 程?? 概?? 況 | |||||||||||
工程名稱 | ? | 工程類型 | ? | ||||||||
工程規(guī)模（m2） | ? | 工程造價（萬元） | ? | ||||||||
結構類型： | ? | 開工日期 | ? | ||||||||
基本建設程序履行概況 | □有 ?????????? 立項 □無 | □有 ????? 用地許可證 □無 | □有 ????? 規(guī)劃許可證 □無 | □有 ?????? 施工許可證 □無 | |||||||
□有 ?????? 招標投標 □無 | □有 ????? 施工圖審查 □無 | □有 ??????? 質量監(jiān)督 □無 | □有 ???????? 安全監(jiān)督 □無 | ||||||||
建設單位 | ? | ||||||||||
勘察單位 | ? | 資質等級 | ? | ||||||||
設計單位 | ? | 資質等級 | ? | ||||||||
施工單位（總?包） | ? | 資質等級 | ? | ||||||||
施工單位（分?包） | ? | 資質等級 | ? | ||||||||
項目經(jīng)理 | ? | 資質等級 | ? | 項目安全員 | ? | ||||||
監(jiān)理單位 | ? | 資質等級 | ? | ||||||||
項目總監(jiān) | ? | 總監(jiān)代表 | ? | ||||||||
| ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ? |
施工組織設計/方案申報表施工組織設計(專項)施工方案報審表落地腳手架重點部位管控表附著式提升腳手架重點部位管控表重大設備、設施檢維修審批許可證重大設備、設施檢維修記錄拆除設施交接手續(xù)從業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案
機械設備檢查維修保養(yǎng)記錄表新工人三級安全教育記錄卡動火作業(yè)審批表班組班前安全活動記錄安全教育記錄表接地電阻測試記錄表安全生產(chǎn)隱患排查治理整改臺賬2011年度安全生產(chǎn)目標考核表
